健康状况自我评估表.docVIP

健康状况自我评估表 1．体力活动度 1分 O分 (1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟? 有 没有 (2)在运动前后，是否有暖身的准备活动? 有 没有 (3)您的体质指数是否在18．5～24之间? 是 不是 体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方] (4)大致而言，您是否满意自己的健康状况? 是 不是 (5)您是否满意自己的体力状况? 满意 不满意 (6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯? 是 不是 得分： 2．家族病史 1分 O分 在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题? (1)在40岁以前患有心脏疾病没有 没有 有 (2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有 有 (3)糖尿病 没有 有 (4)青光眼 没有 有 (5)痛风 没有 有 (6) 癌症 没有 有 得分： 3．医疗和自我保健 1分 O分 (1)是否每天使用牙线? 有 没有 (2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查? 有 没有 (3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾? 知道 不知道 (4)您是否尽量避免不必要的x线照射? 是 不是 (5)您是否有适当、充足的睡眠? 有 没有 (6)过去几年内，您是否定期测血压? 有 没有 得分： 4．饮食习惯 1分 O分 (1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色? 有 没有 (2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食? 有 没有 (3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯? 有 没有 (4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖? 有 没有 (5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)? 有 没有 (6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)? 有 没有 (7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)? 有 没有 （8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?