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入院健康评估单 科别： 内科 病室： 呼吸科 床号： 2615 住院号： 200768647 一 般资料 姓名: 朱惠娟 性别：男□ 女□√ 年龄：78 民族：汉族 籍贯： 江苏苏州 职业： 农民 婚姻状况：未婚□ 已婚□√ 离异□ 再婚□ 丧偶□ 文化程度：文盲□ 小学□√ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 大学及以上□ 工作单位： -- 邮政编码： -- 电话：-- 家庭地址： 苏州市吴中区东山镇高田村三组285号 邮政编码： 215000 电话 联系人：顾国军 联系人单位（地址）：-- 电话 医疗费用负担形式：公费□ 医疗保险□ √ 自费□ 其他（ ） 入院日期：2015-12-06 入院方式：步行□ 扶行□√ 背入□ 轮椅□ 平车□ 担架 □ 其他（ ） 记录日期：2015-12-06 健康史陈述者：顾国军 可靠程度：可靠 入院医疗诊断：慢性阻塞性肺部伴急性加重 主管医师：张辉 主管护士： 徐东辉 健康史 主诉：反复咳嗽气喘40余年，加重一周 现病史： 患者40余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在3个月以上，未重视未治疗，1年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢水肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后予吸入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一周前患者受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院门诊抗感染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。 既往健康史 既往健康状况：良好□ 一般□√ 较差□ 既往病史： 无□ 有□ √ （copd ） 预防接种情况：无□ 有□ √ （卡介苗 乙肝疫苗 ） 住院史：无□ 有□ √ （ 2014-12-01 ） 手术史：无□√ 有□ （ ） 外伤史：无□√ 有□ （ ） 过敏史：无□ √ 有□ （过敏原： 临床表现： ） 目前用药史 目前用药情况：无□ 有□√ 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 阿莫西林克拉维酸钾 2.4g/支，静滴 2014 好 过敏反应 多索茶碱 0.2g/支 2014 好 皮疹 个人史： 疫区接触史：无□ √ 有□ 具体情况 生长发育史：出身情况 顺产□ √ 难产□ （描述： ） 有无生长发育异常 无□ √ 有□（描述： ） 月经史： 婚姻情况：未婚□ 已婚□√ 结婚年龄 22 生育史：妊娠 2 次 顺产 0 胎 手术产 1 胎 流产 1 胎 早产 0 胎 死产 0 胎 家族健康史： 父：健