第七期中国国际公务员能力建设项目.doc

PAGE 1 第七期中国国际公务员能力建设项目 家庭经济困难学生认定申请表 学校： 学院专业： 姓名： 学号： 学生基本情况姓 名性 别出生日期民族身份证号本科入学前户口□城镇 □农村家庭地址邮编家庭联系电话（区号）－在校联系方式是否已申请校园地国家助学贷款是□ 否□是否已申请生源地信用助学贷款是□ 否□学生本人申请签名：家庭经济困难情况调查家庭类型健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □重病 □离异注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾需持有残疾证；6.重病定义参照保险业的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病（详见填表须知2）。家庭成员情况姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）月收入（元）健康状况家庭经济 状况家庭人口数 人家庭人均月收入元家庭是否享受当地低保是□ 否□目前学费/年在校已获资助情况1、 2、 3、 4、 5、家庭经济情况描述家庭遭受自然灾害情况：_______________________ 家庭遭受突发意外事件：_______________________ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：______________________________________________ 家庭成员失业情况：__________ 家庭欠债情况：__________ 其他情况：___________________________________________学校意见辅导员意见 辅导员签字： 办公室电话： 年 月 日学院党委意见 签字（公章）： 年 月 日管理部门意见 或学校研究生 校资助中心意见 公章： 联系电话: 经办人签字: 年 月 日填表须知 1、请按要求填写全部内容，中国联合国协会将根据申请表内容、所有申请同学具体情况及资助总名额决定是否给予学费减免，解释权归中国联合国协会。 2、“重病”的定义参照保险业的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；(16)心脏瓣膜手术；(17)严重阿尔茨海默病；(18)严重脑损伤；(19)严重帕金森病；(20)严重Ⅲ度烧伤；(21)严重原发性肺动脉高压；(22)严重运动神经元病；(23)语言能力丧失；(24)重型再生障碍性贫血；(25)主动脉手术。 3、学校意见一栏，请学生填写完整，签字及公章缺一不可。请学员如实填写，切勿弄虚作假。中国联合国协会将联系学校查询核实表格内容，如有造假情况，取消学费减免并通报所在高校。本科生同学请校资助中心或校勤工助学等资助工作管理部门盖章，研究生同学如无法获得校资助中心盖章，可请学校研究生院的相关管理部门盖章。 4、此表格请正反面打印，盖章签字后扫描成PDF格式文件后发送到四川外国语大学指定邮箱(sisu_lxh@126.com)，并请于报到当日提供此原件。过期申请或报到当日无法提供原件者，将无法享受学费减免。 诚信承诺 我庄严地做出如下承诺： “家庭经济困难学生认定申请表”填写内容完全属实。 承诺人签字： 年? ?月? 日