延续行政许可有效期限申请书.doc

延续行政许可有效期限申请书 卫生局： 本人（单位）于??????? 年??? 月??? 日获得的医疗机构执业行政许可，将于??????? 年??? 月??? 日有效期满，因继续执业，请求依法将有效期延续三年，具体时限???????年?? 月???日 至??????? 年??? 月??? 日，请予准许。 申请单位名称： 法定代表人： 代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构详细地址： 申请人（印章） 年 月 日 注：依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条规定“被许可人需要延续依法取得的行政许可的有效期的，应当在该行政许可有效期届满三十日前向作出行政许可决定的行政机关提出申请”。此表用于医院、卫生院，请自行复印。 延续行政许可有效期限申请书 ?  卫生局： ? 本人（单位）于??????? 年??? 月??? 日获得的医疗机构执业行政许可，将于??????? 年??? 月??? 日有效期满，因继续执业，请求依法将有效期延续三年，具体时限??????? 年??? 月??? 日至??????? 年??? 月??? 日，请予准许。 机构名称?法定代表人?代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执 业 人 员姓??? 名性别年龄现岗位专业执业资格证书号码??????????????????详细地址?申请人（单位）? ???????????????????????? ????? （盖章）? 年??? 月??? 日 ? 注：依据《中华人民共和国行政许可法》第五十条规定“被许可人需要延续依法取得的行政许可的有效期的，应当在该行政许可有效期届满三十日前向作出行政许可决定的行政机关提出申请”。此表用于基层医疗机构，请自行复印。 医疗机构法定代表人签字备案表? 单? 位?姓? 名?职务??职称?学历?电话?身份证号（复印件）?法人代表本人签字?主管部门意见??注：有法人代表变更事项的填写此表 ? 医 疗 机 构 变 更 登 记 表 单位名称?登记代码?变更事项变 更 前变 更 后? ? ? ??变更理由? ? ?? ? 法定代表人签字： （单位盖章） 年?? 月?? 日现场验收验收记录： ?? ? 验收人签字：? 年?? 月?? 日?注：有法人代表、名称、地址、诊疗科目、执业人员等变更事项的填写此表。 医疗机构换证登记汇总表 填报单位 镇（办事处）卫生院 机构名称详细执业地址法定代表主要负责人备注注：本表由卫生院集中办理时填报。 以上表格均为表样，请照样制成电子表格填写上报。