类风湿关节炎妊娠时可使用药物.docVIP

类风湿关节炎患者妊娠时可使用药物 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种全身性自身免疫疾病，主要见于女性，故妊娠期用药是广大临床医生和患者共同关注的焦点之一。RA患者所使用的药物包括糖皮质激素（简称激素）、非甾体类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等，以下主要讨论妊娠期用药的注意事项。 激素 孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗，无明显不良反应发生，美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration FDA）妊娠药物分类中激素属于C类药，整个妊娠期均可使用，但剂量最好＜15mg/d（泼尼松）。孕妇使用激素首选泼尼松或泼尼松龙，因其可经胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物，减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔注射激素治疗。长期使用激素的患者，围产期应给予负荷量强的松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙，但建议于用药4h后在哺乳，以进一步减少婴儿对药物摄取。 非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Antiinfammatory Drugs,NSAIDs）妊娠早期，NSAIDs在FDA分类中属于B类，可使用，但在孕30周后，NSAIDs在FDA分类中属于C类，应避免持续使用，如必须使用，应选用半衰期短的药物如洛索洛芬等，间断用最低有效量以减少胎儿不良反应的发生，双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期，用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄取。 改变病情抗风湿药（Disease-modifying antirheumatic,DMARDS） 甲氨蝶呤（MTX） MTX有明确的胚胎致畸性，在FDA药品分类中属于X类，妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于MTX的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞中，因此男女双方妊娠前均需停用MTX3个月，且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。 来氟米特（LEF） LEF在FDA妊娠药物分类中属于X类，妊娠期禁用。LEF活性代谢产物半衰期长，停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至0.02ug/ml以下，因此妊娠前需停药2年或采用消胆胺洗脱治疗；8g/d，分3次服用，连续治疗11天（可不连续），2次检测血浆药物浓度均＜0.02ug/ml即可（间隔至少2周），如仍＞0.02ug/ml需再以消胆胺治疗。LEF可分泌进入乳汁，服用LEF者不建议母乳喂养。 柳氮磺胺吡啶（SSZ） FDA药物分类中，SSZ属于B类。妊娠期使用小剂量SSZ较为安全，推荐量2g/d，可用于整个妊娠期，但需补充叶酸。SSZ导致男性不育是可逆的，停药2个月后可恢复，建议停药3个月再授孕。SSZ可分泌到乳汁中，但不影响足月儿健康。理论上SSZ及其代谢产物可置换胆红素引起的新生儿黄疸，故早产，高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养，则母亲应停用SSZ.。 硫唑嘌呤（AZA） AZA在FDA药物分类属于D类。目前尚无人体试验发现AZA有致畸性，故可用于整个妊娠期，每日剂量应不超过2mg/kg，否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。AZA也可用于哺乳期。 环孢素A（CsA） CsA在FDA药物分类中属于C类。目前认为，2.5~5.0mg/kg/d环孢素可用于整个妊娠期。CsA可分泌乳汁中，为避免婴儿出现免疫抑制，哺乳期应禁用。 抗疟药 在FDA分级中属于C类。但目前尚无更进一步研究证实有明确致畸性，故妊娠期可耐受抗菌抗疟药，建议选择羟氯喹，因用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉。氯喹缺乏相关资料。美国儿科会认为这二种药物均可用于哺乳期。 双磷酸盐 双磷酸盐常用于防治RA患者应用激素后引起的骨质疏松，FDA药物分类中属于C类。妊娠期母体注射双磷酸盐可引起新生儿低钙血症，但口服无不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双磷酸盐的儿童长期随访资料，建议发行妊娠后即停用双磷酸盐。 生物制剂 阿巴西普（Abatacept）阿巴西普是细胞毒性T淋巴细胞抗原（cytotoxic T-lymphocyte antigen,CTLA）-4和人体免疫球蛋白的融合蛋白，抑制T细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致死胎儿畸形作用，FDA分类属于C类。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。 利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是一种抗B细胞表面CD20的单克隆抗体，可通过胎盘，始母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用，建议男女双方