放射诊疗许可校验申请表新版(样表).docVIP

上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 上海市XX医院 填表日期： 2011 年 3 月 1 日 上海市卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、 本申请表一式三份。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 上海市XX医院地 址XXXX路XX号法定代表人（负责人）王明邮 编200011联 系 人李玲电 话传 真许可证编号沪卫放证字（2009）第00X号放射诊疗人员数15 有 效 期2008年11月8日 至2011年11月7日许 可 项 目 放射治疗 eq \o\ac(□,√) 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗 eq \o\ac(□,√) 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学 eq \o\ac(□,√) PET影像诊断 eq \o\ac(□,√) CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□介入放射学 eq \o\ac(□,√) DSA介入放射诊疗 eq \o\ac(□,√) 其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断 eq \o\ac(□,√) X射线CT影像诊断 eq \o\ac(□,√) CR影像诊断 eq \o\ac(□,√) DR影像诊断 eq \o\ac(□,√) 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断 eq \o\ac(□,√) 提 交 资 料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；  eq \o\ac(□,√) 2、《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）；  eq \o\ac(□,√) 3、 放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）；  eq \o\ac(□,√) 4、 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）；  eq \o\ac(□,√) 5、 验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；  eq \o\ac(□,√) 6、 放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；  eq \o\ac(□,√) 7、 放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 ；  eq \o\ac(□,√) 8、 放射事件发生与处理情况；  eq \o\ac(□,√) 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所 医用直线电子加速器Price  西门子Jd100020 15MeV加速器机房 DR Digital Diagnost 飞利浦 150kV 1000mA 放射科1号机房                 非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场