医保卡使用和报销政策.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 2 南京工程学院大学生医保报销政策及医保卡使用说明 一、大学生参保后如何持卡看病？ 大学生医保实行以定点校医院为主的首诊、转诊制。 1、门诊：大学生看病应首先到校医院就诊，若校医院不具备诊治条件的，需由校医院开据转诊单后方可到外院就诊，此时医保卡不具备支付功能，医疗费用需要自行垫付，后凭发票及校医院病历至校医保办审核后按相关规定给予报销。 2、住院：可直接持医保卡办理住院手续 未持《南京市民卡》或未经转诊自行到医院就诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。校医院病例不可丢，将作为报销的记账凭证 二、大学生参保后可享受哪些医保待遇？ 学生参保后，医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用，按规定享受报销待遇。待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。 1、门诊待遇。门诊实行学校包干制，即按照当期学校参保缴费人数及定额标准，一次性按包干经费拨付学校，由学校统筹使用。大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等门诊医疗费用由学校按规定给予报销。 我校目前执行的为一个结算年度门急诊90元/人的支付标准（含校医院产生的医药费用）。 参保学年内，门诊自付金额超过一定标准可享受南京工程学院大学生医保大额门诊医疗费用基金补助，详情参照《南京工程学院大学生医保门诊大额医疗费用资助基金管理办法》。 2、住院待遇。就诊时凭医保卡到定点医院就诊，发生的住院费用、门诊大病及生育费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医院结算；属于基金支付的，由市医保中心与定点医医院结算。未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。 起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、90%、95%。 3、生育待遇。住院分娩费用按照住院基金支付比例支付。 4、门诊大病待遇。不设起付标准，发生的医疗费用基金按85%支付。 5、基金最高支付限额。在一个待遇享受期发生的医疗费用，基金累计最高支付限额29万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过36万元。 三、大学生在异地发生的住院费用如何报销？ 大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后将医保卡、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至所在学校医保办，统一报市医保中心按规定办理审核报销。 非假期期间回家乡所在地医院住院的，首先应前往校医保办登记，汇报至医保中心备案，出院后由所在院系出具学籍及赴外地住院的证明并盖章后，方可允许后期的报销。 南京本地三级医院不具备诊治条件的需提前办理转诊申请，转诊仅限于北京、上海两地。 四、参保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？ 参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医保待遇直到享受期结束。 五、大学生医保与商业保险等之间的衔接有何规定？ 城镇居民基本医疗保险是社会福利性质的社会保险，由政府组织参加，??业医疗保险可作为居民医疗保险的有益补充。如果大学生同时参加了居民医保和商业保险，就医时先按城镇居民基本医疗保险规定报销医疗费用，符合商业保险报销范围的费用，在享受居民医保待遇后，再到商业保险公司进行报销。 如住院期间已经先行参加过其他性质保险，医保中心将不再给与报销，例如新农合。 参保大学生毕业后，如果在本市被用人单位录用就业的，可随用人单位参加职工基本医疗保险，享受职工医保待遇；灵活就业的，也可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，且没有6个月等待期，缴费次月即可享受职工医保待遇；未就业或无稳定工作，符合居民医保参保条件的，仍可继续选择参加居民医保，享受居民医保待遇。 六、哪些情况发生的医疗费用，不享受医保待遇？ 1、在非定点医疗机构发生的费用； 2、中断缴费期间及等待期内发生的费用； 3、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、医药事故等。 4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用； 5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用； 6、应从工伤保险基金支付的； 7、参保大学生本人违法违规所致伤害； 8、整形、美容手术； 9、出国、出境期间； 咨询电话