骶骨骨折合并神经损伤的诊断和治疗新进展的论文.docVIP

　　骶骨骨折合并神经损伤的诊断和治疗新进展的论文 【摘要】 骶骨骨折常见于多发创伤，容易漏诊，当合并神经损伤时治疗较为困难。本文总结了近年来骶骨骨折合并骶神经损伤的分型、受伤机制、诊断(包括病史、临床表现、辅助检查)和治疗(包括各种手术方法和不同内固定材料的治疗效果)的研究进展，这些技术的运用在治疗过程中将起到积极的作用。 【关键词】 骶骨骨折; 神经损伤; 诊断与治疗 骶骨骨折在骨盆骨折中约占20%～30%，其中22%～60%合并有神经症状，由于骶骨的解剖位置较隐蔽，多伴有其他部位的严重骨折和器官损伤，漏诊率极高。近年来国内文献报道较少，现就骶骨骨折及骨折合并神经损伤的诊断及治疗研究进展综述如下。 　　1 骶骨骨折的分型 　　目前尚无统一的骶骨骨折分型方法。denis等[1]根据骨折部位分为三型。denis ⅰ型：骶骨翼区骨折，无骶孔区和骶管区的损伤。denis ⅱ型：骶骨孔区骨折，骨折线通过骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管。denis ⅲ型：骶管区骨折，骨折通过骶管，可累及骶骨翼和骶孔区，骶骨横形骨折亦属于该型。gibbons等[2]将denis ⅲ型骨折又分为两型：纵形和横形骨折。纵形常伴有严重的骨盆损伤;横形常见于高处坠落伤和交通伤，常伴有严重的神经损伤，又称为跳跃者骨折，或自杀者骨折。sabiston等[3]将骶骨骨折分为：伴有骨盆骨折的骶骨骨折、低位单独的骶骨骨折及高位单独的骶骨骨折。.第1类骨折最常见，通常为骶孔区的骨折;第2类骨折多为直接外力引起，较少伴有神经损害;第3类骨折多由间接外力引起，有较高的神经损伤发生率。 　　2 骶骨骨折合并神经损伤的机制 　　骶骨骨折合并神经系统损伤可高达22%～60%，大大高于骨盆骨折中神经系统损伤的发生率。denis等报告ⅰ型骨折神经损伤少见，神经损伤发生率5.9%，偶可导致l5神经根损伤。ⅱ型骨折引起神经症状占28.4%，常累及l5及骶神经根。ⅲ型骨折神经损伤达56.7%，常引起鞍区感觉丧失和括约肌功能障碍。schildhauer认为[4]当s1、s2孔压缩50%以上尤其是75%以上的挤压，易产生不可逆的神经损伤。全仁夫等[5]的动态冲击试验表明骶骨denis ⅰ、ⅱ型骨折居多，常累及一侧或两侧神经根。李亚洲等[6]认为通过标本解剖与ct测量发现l4、腰骶干支、l5神经和腰骶干是与骨盆壁和骶髂关节关系最为紧密的神经，它们在骨盆后环骨折及其治疗时最易受损。赵立力认为[7，8]侧方挤压型暴力致骶骨ⅱ区骨折神经损伤以压迫伤为主，最多累及到l5、s1、s2，与骨折压缩程度呈正相关关系;前后挤压性暴力致骶骨ⅱ区骨折神经损伤以牵拉伤为主，以s1、s4为主，也与骨折移位程度呈正相关关系。mehta等[9]将骶骨骨折引起的神经系统损害分成3种类型：(1)一侧感觉障碍;(2)一侧运动功能减退(同时伴有或不伴有感觉减退);(3)直肠和(或)膀胱功能损害(同时伴有轻微运动和感觉减退，往往提示马尾或两侧神经根损害)。但骶骨骨折患者合并有全身其他部位较为严重的损伤时，常掩盖病情。所以gibbons[2]指出双侧神经根在伤后很难立即评价大小便功能恢复情况。 　　3 骶骨骨折合并神经损伤的诊断 　　3.1 病史及临床表现 　　骶骨骨折合并其他部位的严重损伤时，骶骨骨折合并骶神经损伤所致的功能障碍常常被掩盖，待合并伤稳定后，神经损伤症状才逐渐凸现，因此，骶骨骨折的漏诊率、延迟诊断率较高。对于高能量损伤者(如交通伤、高处坠落伤)应在抢救威胁生命的严重创伤的同时，向患者及家属详细询问病史，对骨盆和下腰椎骨折的患者应行骶骨部的检查，如有局部压痛、血肿、畸形，或有鞍区感觉减退，大小便失禁，小腿后外侧疼痛麻木、肌力减退等，则提示有骨折发生。 　　3.2 x线片 　　前后位骨盆x线片对骶骨骨折确诊非常必要，但是由于骶骨的生理后凸、髂骨翼的重叠，x线片上s1、s2骨折常显示不清，必要时应摄骨盆的入口位和出口位片，前者可清晰显示骶骨翼和骶骨体，后者对骶骨孔的显示更为理想。还有ferguson法以骶骨为中心，向头侧倾斜30°摄前后位片。nabil[10]研究发现出口位及ferguson法成像对诊断意义更大。 　　3.3 ct 　　ct能较好地判定骨折部位、骨折的类型及隐匿性骨折，对高度怀疑骨折而骶尾骨常规正侧位片未见异常者具有特异性。螺旋ct三维重建技术使骶骨骨折的确诊率大大提高，使骶骨立体地、多轴化、多角度地展现，对判断骶骨骨折的类型、骶神经受压的部位、决定治疗方案均有重要的价值。 　　3.4 mri 　　mri检查对神经软组织有较好的分辨率，当骶神经损伤时mri图像可发现骶神经周围脂肪组织消失，神经周径改变等表现。垂直冠状位扫描和水平轴位扫描层面较佳地显示骶丛的根段、丛段、干段结构，骶骨长轴冠状位适于观察骶骨体、骶