柏拉图分析法在临床案例安全风险识别中的应用.pdfVIP

20 6 0 32 29 Ch n J Prac Nurs, Oc ober 20 6, Vol 32, No 29 ·2302· 中国实用护理杂志 年 月 日第 卷第 期 临床护理·护理管理 柏拉图分析法在临床案例安全风险识别中的应用 李小金 陈雪霞 林少玲 成守珍 【摘要】 目的 将柏拉图分析法应用于临床护理上报的临床案例中，找出案例涉及风险的关 键环节：关键年龄、关键时间段、关键疾病谱、关键项目等，实行护理质量前馈控制，确保护理质量与 安全。方法 建立临床特殊案例、高风险案例、安全隐患案例、突发事件案例数据库，应用柏拉图的 “二八”原则找出案例发生的主要因素、主要矛盾、关键危害、关键问题等，为临床护士提供风险分 2014-2015 析、风险防范、风险预防等指引，提高护士的安全隐患意识，减少安全隐患。结果 年收 207 41 80 21 30 集的 例案例，主要风险涉及年龄段为 ～ 岁和 ～ 岁。主要风险涉及疾病谱为神经系 统、心血管疾病、手术麻醉相关问题、肾病、癌症、呼吸系统。主要风险涉及时间段为下夜、上下午； 主要风险涉及地点为病房、急诊、辅助检查部门、门诊；主要风险涉及项目为病情突变、心理问题、用 13 药安全、仪器安全，其中患者病情突发变化，及时发现抢救心跳、呼吸暂停 例，成功制止患者自杀 13 例。临床案例实施柏拉图分析法对安全风险识别后，跌倒发生例数、各种管道脱落、皮肤问题、自 2014 6 6 7 5 2015 2 2 2 1 杀案例等不良事件发生例数由 年的 、、、 例下降为 年的 、、、 例，呈逐年下降趋 势。结论 柏拉图分析法在临床案例安全风险识别中的应用，能找出案例的主要问???，有重点地改 进，提升护理质量与管理效率。 【关键词】 柏拉图； 案例； 风险； 识别 Y 2012 基金项目：广东省护理学会基金课题（ ）；广东省教育科研“十二五”规划 年度 2012JK330 研究项目（ ） Application of Plato analysis method in identifying the security risks of the clinical cases Li Xiaojin, Chen Xuexia, Lin Shaoling, Cheng Shouzhen*. *Department of Nursing, East Court, the First Hospital Affiliated to Sun Yat sen University, Guangzhou 510700, China : : Corresponding author Che