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劳动(人事)争议调解申请书 申请人：姓名：　　　性别：　民族：　出生年月：　　　　　　 　　　　文化程度：　　　工作单位：　　　　　　　　　　　　 　　　　现住址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　联系电话：　　　　　　　邮政编码：　　　　　　　　 被申请人（单位名称）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　联系电话：　　　　　　　　邮政编码：　　　　　　　 法定代表人：姓名：　　　　　职务：　　　　　　　　　　　　 请求调解事项：1、 ； 　　　　　 2、 ； 　　　　　 3、 。 事实和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。 此致 　　　劳动(人事)争议调解委员会 　　　　　　　　　　　　　　　 申请人（签名）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 《调解申请书》说明 一、文书依据 《劳动争议调解仲裁法》第十条规定： 发生劳动争议，当事人可以到下列调解组织申请调解：（一）企业劳动争议调解委员会；（二）依法设立的基层人民调解组织；（三）在乡镇、街道设立的具有劳动争议调解职能的组织。 《劳动争议调解仲裁法》第十二条规定：当事人申请劳动争议调解可以书面申请，也可以口头申请。 《企业劳动争议协商调解规定》第二十一条规定：发生劳动争议，当事人可以口头或者书面形式向调解委员会提出调解申请。 申请内容应当包括申请人基本情况、调解请求、事实与理由。 口头申请的，调解委员会应当当场记录。 二、文书使用范围及解决的问题 本文书供申请人书面申请调解时使用。 三、文书填写要求及注意事项 (一)企业劳动争议调解委员会使用《劳动争议调解申请书》，乡镇(街道)和机关事业单位劳动人事争议调解委员会使用《劳动人事争议调解申请书》。 (二) 申请书应用钢笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数根据被申请人人数提交，由劳动(人事)争议调解委员会送达被申请人。 (三) 事实和理由应当简明扼要。可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。内容较多时，可用同样大小纸张续页。 (四)申请人签名一栏应由申请人本人、法定代理人签名，申请人为用人单位的应加盖单位公章。复印件及打印件均应用钢笔签名，修改处应注明姓名及日期。