上消化道出血...pdf

消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 定义 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为 界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化 道出血称为下消化道出血。 胃空肠吻合术后的空肠病变出血？ 急性大量出血(acute massive bleeding)：消化道短 时间内大量出血（1000ml或血容量的20%）。临床表现为呕 血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急 症，病情严重者，可危及生命。 隐性出血（occult bleeding）：仅有粪便隐血试验阳性或/和存 在缺铁性贫血，而肉眼无粪便异常。 上消化道出血 upper gastrointestinal hemorrhage 定义 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血 一、上消化道疾病 食管疾病：食管炎，食管癌，食管损伤（如食管贲门粘膜 撕裂综合征） 胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性糜烂出血性胃 炎，胃癌，胃血管异常（如动静脉畸型，胃粘膜下恒径动脉破裂 又称Dieulafoy病变等 ），其它肿瘤（平滑肌瘤 、平滑肌肉瘤、 息肉、淋巴瘤等），胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈裂孔 疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变 （吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌） 病因 二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病。 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 四、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤 临床常见四大病因 消化性溃疡 肝硬化门脉高压引起的食管胃底 静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化道肿瘤 临床表现 一、呕血与黑粪（特征性表现） 呕血一定是幽门以上的消化道出血吗？ 黑粪一定是上消化道出血吗？ 血便一定不是上消化道出血吗？ 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下 出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若 出血量较少、速度慢亦可无呕血。 呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。 上消化道大量出血之后，均有黑粪。高位小肠 及右半结肠出血，如血在肠腔停留时间较久也 可呈柏油样。 当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗 红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。 二、失血性周围循环衰竭 一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口 渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍 白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、 心率加快，尿量减少。 三、贫血和血象变化 慢性出血可表现为贫血 ——小细胞低色素性贫血 急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血（血象检查 不能作为早期诊断和病情观察的依据）。 ——正细胞正色素性贫血 出血后骨髓代偿性增生 ——大细胞性贫血 白细胞在出血后2－5小时增高1－2万，血止后 2－3天恢复正常 四、发热 多数病人在24小时内出现低热，但一般 不超过38.5°C ，持续3~5天降至正常。 五、氮质血症 肠性氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的 消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血 症。（数小时尿素氮开始上升，约24-48小时达高峰，大多6.7mmol/l, 三四天正常） 一过性氮质血症血容量减少及低血压，导致肾血流量减少， 肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。 若无活动性出血证据,且血容量已基本纠 正而尿量仍少,则考虑由于休克时间过长 诊断 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环 状态的判断 出血的病因诊断 出血是否停止的判断 预后估计 一、上消化道出血诊断的确立 临床表现（呕血、黑粪和失血性周围循 环衰竭） 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压 积下降的实验室证据 （一）排除消化道以外的出血 因素 排除进食引起的黑粪 如动物血、猪 肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 （二）判断上消化道还是下消 化道出血 1.临床症状：黑便、呕血 2.急诊胃镜检查 3.胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重 不宜行急诊胃镜检查者） 4.下消化道出血的有关检查 二、出血严重程度的估计和周 围循环状态的判断 成人出血5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50-100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250-300ml可引起呕血 出血量超过400-500ml，可出现全身症状(如头 昏、心悸、乏力等) 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环 衰竭表现 急性大出血严重程度的估计最有价值的 标准是血容量减少所导致周围循环衰竭 的临床表现 呕血