4川省15岁以下人群乙型病毒肝炎病例个案调查表.docVIP

附表 四川省15岁以下人群乙型病毒肝炎病例 个案调查表 调查单位： 编号： 患者基本情况 姓名： 家长姓名： 与家长关系：父女、母女、兄弟姐妹 家庭住址（具体到街道/村名）： 联系电话： 居住地类型： ①城镇 ②农村 ： 患者性别：男 女 患者年龄： 岁（不足一岁，填写月龄）， 出生时间： 年 月 日： 民族：①汉族 ②蒙族 ③藏族 ④彝族 ⑤羌族 ⑥回族 ⑦满族 ⑧其它（请注明） 文化程度：①小学及以下 ②初中 ③高中（中专） ④其它 职业： = 1 \* GB3 ①幼托儿童  = 2 \* GB3 ②散居儿童 ③学生（大中小学）④其它 患病情况 本次就诊医院级别： = 1 \* GB3 ①省级  = 2 \* GB3 ②地（市）级 ③县级 ④乡级 ⑤村级 2.1.病例分类1： = 1 \* GB3 ①疑似病例  = 2 \* GB3 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④病原携带者 2.2.病例分类2： = 1 \* GB3 ①急性  = 2 \* GB3 ②慢性 3. 最早测出HBsAg阳性的时间（如为此次检测发现则填写本次检测时间）： 4. 本次发病临床表现： □发热 □疲乏无力 □食欲减退/恶心/厌油 □黄疸 □肝区疼痛 □无任何不适，仅为实验室检测发现HBsAg阳性 5. 谷丙转氨酶(ALT)检测  = 1 \* GB3 ①正常  = 2 \* GB3 ②异常 ③未检测 6．血清胆红素(TBIL)检测  = 1 \* GB3 ①正常  = 2 \* GB3 ②异常 ③未检测 7. 病毒感染标志物检测： 指标检测情况乙肝HBsAg = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □抗-HBs = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □HBeAg = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □抗-HBe = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □抗-HBc IgM = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □HBV-DNA = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □8. 初次发病及就诊情况（慢性病人填写） 8.1就诊医院级别： = 1 \* GB3 ①省级  = 2 \* GB3 ②地（市）级 ③县级 ④乡级 ⑤村级 8.2初次发病临床表现： □发热 □疲乏无力 □食欲减退/恶心/厌油 □黄疸 □肝区疼痛 □无任何不适，仅为实验室检测发现HBsAg阳性 8.3. 谷丙转氨酶(ALT)检测  = 1 \* GB3 ①正常  = 2 \* GB3 ②异常 ③未检测 8.4. 病毒感染标志物检测： 指标检测情况乙肝HBsAg = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □抗-HBs = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □HBeAg = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □抗-HBe = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □抗-HBc IgM = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②阳性 ③未检测 □HBV-DNA = 1 \* GB3 ①阴性  = 2 \* GB3 ②