试验室备案申报表[shangchuang]2.doc

PAGE  PAGE 8 预拌商品混凝土生产企业试验室 备案登记表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 广西壮族自治区建设厅制  PAGE 5 填 表 须 知 本表适用于预拌商品混凝土生产企业内设试验室备案登记。 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 本表第一至第六部分由申请备案人如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 本表一律使用中文和阿拉伯数字填写。 办理备案手续时需要提供的材料： 所属企业工商营业执照原件及复印件； 检测仪器、设备清单。属于强制检定的计量器具，提供计量检定合格证原件和复印件； 技术人员的职称证、身份证、社会保险合同的原件及复印件； 质量管理手册和附件。 本表可在广西建设网（）下载，如需加页，应用A4型纸。 本表一式四份，自治区建设厅二份、当地建设行政主管部门、申请备案人各存一份。 一、企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） (身份证号码)郑重声明，本企业试验室填报的《预拌商品混凝土生产企业试验室备案登记表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容，否则，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） （机构公章） 年 月 日 二、企业及试验室基本情况 企 业企业名称设立时间 企业地址联系电话 邮政编码 传 真电子邮箱 工商营业执照 注册号发证机关注册资金经济性质有限责任公司 （自然人独资）法定代表人 职务总经理职称企业技术负责人职务技术负责人职称试 验 室试验室负责人职务试验室主任职称试验室技术负责人职务技术负责人职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数无仪器设备 总台（套）数仪器设备固定 资产原值（万元）万元工作面积（m2）房屋建筑面积（m2）备 案 登 记 业 务 内 容水泥物理力学性能检验  eq \o\ac(□,√) 砂常规检验  eq \o\ac(□,√) 石常规检验  eq \o\ac(□,√) 混凝土强度检验、配合比试验  eq \o\ac(□,√) 砂浆强度检验、配合比试验  eq \o\ac(□,√) 混凝土掺加剂检验  eq \o\ac(□,√) 企业法定代表人签名： （企业盖章） 年 月 日注：在所申请备案的检测业务内容的“□”内打“√”。 三、试验室负责人基本情况 姓名 性别出生年月 像 片职务职称学历何时/何校/ 何专业毕业检测工作管理年限 办公电话移动电话工 作 简 历由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分    本人签字： 年 月 日四、试验室技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 像 片职务技术 负责人职称 学历 何时/何校/ 何专业毕业 检测工作年 限办公电话移动电话 工 作 简 历由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 本人签字： 年 月 日7 6 五、试验室从业人员情况总表 共1页第 1页 序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测 工作类别从事检测 工作年限社会保险证号123456