第20章 神经偷拟科手术麻醉.pptVIP

神经外科手术的麻醉;熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;常见神经外科手术的麻醉处理;麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 颅内高压的常见原因及其相应处理 麻醉前评估、准备和麻醉方案确定;（一）麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;脑血流（cerebral blood flow,CBF） 占心输出量的12﹪ ～ 15﹪，正常脑组织50ml/100g/min 脑灌注压=平均动脉压－颅内压（中心 静脉压） 脑血流=脑灌注压/脑血管阻力 脑血流量的自动调节范围50～150 mmHg 缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时间为30～120 s ;脑血流量的调节;长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响;脑是机体代谢率最高的器官 相当于全身氧耗量的20％、平均3ml/100g/min 脑代谢率增加脑血流与之相应增加 依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差 影响因素有麻醉药、体温、抽搐等; 正常为70～200 mmH2O 颅内容物由脑组织、血液和脑脊液 ;静脉麻醉药 大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血流共同降低 大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性 GABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人 丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药 氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加脑血流60％、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性 ;吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅内压升高。 氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅内由气体存在时避免使用。 氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷＞安氟醚＞异氟醚＞地氟醚＞七氟醚 高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度 ;吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响;麻醉性镇痛药 一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大;第二节 麻醉前评估和准备; 神经系统检查 病人体征 影像学检查 手术方式 水电解质的变化 脱水 电解质紊乱 其他;麻醉方案 的确定; 麻醉方法的选择;术前用药 不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则 慎用镇静和阿片类镇痛药 通常应用巴比妥和东莨胆碱 ;第三节 颅高压的常见原因和处理;颅内压正常值：平卧位5-15 mmHg 颅高压： ＞ 15 mmHg 颅高压三联症 头痛 喷射性呕吐 视神经乳头水肿 颅高压分度 轻度15-20 mmHg 中度为20-40 mmHg 重度40 mmHg以上 ;颅 内 高 压 的 原 因;颅内高压的病理生理;颅高压的处理;治疗措施 药物措施 脱水剂 激素 高张液体 生理性措施 过度通气 低温疗法 脑室外引流;第四节 颅脑手术麻醉的注意事项; 控制颅内压 麻醉诱导和维持平稳 避免缺氧和二氧化碳蓄积 合理应用脱水剂和皮质激素 ; 选择合适的呼吸方式 一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过度通气 自主呼吸 依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助 心功能不好病人防止增加心脏负担 ;控制性低血压 减少术中出血提供清晰的手术视眼 长时间低血压可导致脑缺血 低温技术的应用 全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用 特殊体位 变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓;输血输液 严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整输液速度和种类 加强麻醉期间的监测 常规监测 中心静脉压 颅内压 呼气末二氧化碳分压 ;第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理; 常见的颅脑损伤 血肿 骨折脑肿胀 颅脑损伤病人的特点 多为急诊准备时间短 饱胃，反流误吸可能性大 多伴颅内压升高和意识改变多不配合 生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止 伴全身多器官系统的损伤; 麻醉处理 原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。; 后颅窝手术特点 手术部位临近生命中枢风险大 手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干） 术中常要求保留自主呼吸 手术时间长难度大并发症多死亡率高麻醉风险大;麻醉原