食源疾病监测的附表1-1.doc

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√） 病例编号： 门诊号*： 是否住院： 是 否 住院号： 姓 名*： 性别*： 男 女 监护人姓名： 身份证号： ： 出生日期*： 年 月 日 单位： 联系方式*： 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址*： 省 市 县（区） （填写详细） 患者职业*： 儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 其他 发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时 死亡时间： 年 月 日 时 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热 ℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐： 次/天 □腹痛 □腹泻： 次/天 性状□水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便 □黑便 □其他 □便秘 □里急后重 □其他： □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕□眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他： 就诊前是否使用抗生素： 是 否 三、初步诊断*： 四、既往病史： 五、暴露信息 是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状： 是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项 序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人 是否发病*是否采样*1 年 月 日 时□是 □否□是 □否  年 月 日 时□是 □否□是 □否 年 月 日 时□是 □否□是 □否六、生物样本采集 是否采集生物样本： 是 否，如果“是”请于表格中填写样本信息 序号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期*备注1 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他 g mL 份 年 月 日  粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他 g mL 份 年 月 日 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 其他 g mL 份 年 月 日七、病例附件 八、填报机构信息 医疗机构名称*： 填表人：