骨科药物治疗的指南20091223.doc

PAGE  PAGE 59 1.预防用药 外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者切口及全身情况酌量延长。 骨科的预防性用药是指对无菌或潜在感染的切口，或潜在可能出现深静脉血栓形成的手术病人，在术前、术中、术后予预防性的治疗，如予抗生素或防止血栓形成的药物。主要包含以下五个方面的内容： 1.1无内植物的手术预防用药 无内植物的Ⅰ类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为1~3天，可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。 1.2有内植物的手术预防用药 需切开复位植入内植物的骨科手术较多，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，由于有内植物在体内，预防性抗炎治疗需较前加强，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间3~5天，可根据具体伤情延长至7天。如果术中有同时植入异体骨或异种骨，可选用二联抗生素治疗。 1.3关节置换手术预防用药 由于关节置换手术对无菌条件要求非常高，因为一旦术区发生感染，对病人来说将是灾难性，因此除术中严格无菌操作外，围手术期的抗生素应用也十分关键。术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度达到最高，可根据手术的时间，术中再追加一组抗生素；术后可给予二联抗生素治疗5~7天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。主要适用于人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、肱骨头置换手术及人工肘关节置换术，以及关节翻修术，或者关节置换术中同时应用了异体骨植骨的患者。 1.4开放性损伤预防用药 主要是针对急诊手术病人，由于多为开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的Ⅱ类或Ⅲ类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前30分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗3~7天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗5~7天，根据伤口情况，可延长至10天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴，12小时一次或8小时一次治疗。 1.5预防血栓用药 随着人工关节置换技术在我国的不断普及，术后深静脉血栓