外科感染相关判搂毒血症的治疗体会.pptVIP

外科感染相关的脓毒血症;病例回顾;病例回顾;病例回顾;;;;体会;体会;体会：脓毒症的处理 ;体会：脓毒症的处理;体会：脓毒症的处理;体会：脓毒症的处理;体会：脓毒症的处理;体会：脓毒症的处理;讨论：定义;讨论：具体指标; 2001年国际Sepsis 定义会议及相关概念 ：1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义[3]。; 2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准 ------Crit Care Med. 2003;2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准(2)? 炎症反应参数:;2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准(3)血流动力学参数:;2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准（4）器官功能障碍指标:;2001年国际Sepsis 定义会议关于Sepsis诊断的新标准（5）组织灌流参数：;2 脓毒症的临床判断;;⒈液体治疗 1.1初始液体复苏治疗;①中心静脉压在8～12 mm Hg； ②平均动脉压≥65 mm Hg， ③尿量≥0.5m·kg-1hr-1； ④中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。;针对上述目标，最初6h的复苏可以降低死亡率。 一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度。 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12～15 mm Hg，腹内压增高者与此类似。 虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致，但升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志。;在最初6h，液体复苏已使患者中心静脉压达到8～12 mm Hg，而中心静脉（或混合静脉）血氧饱和度尚未达到70％时，推荐输注浓集红细胞，使红细胞压积达到30%以上和/或静脉输注多巴酚丁胺（其最大量可达20μg·kg-1.min-1）。 此方案已被证明可改善存活率。 属B级建议 ;1.2液体选择;2.血管加压药 2.1小剂量多巴胺---保护肾功能?;2.血管加压药治疗 2.2低血压的首选药物:去甲肾上腺素或多巴胺;④去甲肾上腺素由于其缩血管效应而可提高平均动脉压，与多巴胺比较，心率变化不大，但较少增加心搏量。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效； ⑤二者均可用做感染性休克低血压时升压一线药； 属D级建议 ;3.正性肌力药的应用;4. 激素应用 4.1大剂量激素应用?;4.1小剂量激素应用?;文献回顾：激素的作用;5. 机械通气; 5.1潮气量和平台压;5.2容许性高碳酸血症;5.3机械通气的体位---半坐卧位---属C级建议;5.4脓毒症引起的（ALI）或（ARDS）中的撤机问题;撤机试验----自主呼吸试验;6.深静脉血栓形成的预防 6.1肝素或机械预防装置--A级建议;6.2重组人活化蛋白C--- rhAPC;重组人活化蛋白C---rhAPC的应用指征：;7.应激性溃疡的预防---属A级建议;8.血液制品;8.1红细胞输注--- B级建议;红细胞输注;8.2红细胞生成素的应用--- B级建议;8.3抗凝血酶---- B级建议;9.血糖控制;血糖控制;10.抗菌治疗;10.1细菌培养;细菌培养;10.2最初的经验性抗菌治疗; 2001年3月在第21届急诊医学和监护医学国际研讨会，继之在7月第22届国际化疗会议上提出： 降阶梯治疗策略： 即对重症VAP(或HAP)最初采用广谱抗生素经验性猛击治疗；随后，根据病原学检查结果及临床反应适时地改为相对窄谱、针对性的抗生素，目的是改善患者预后，减少细菌耐药，避免广谱抗生素治疗的不良反应或并发症，并减低费用。 ;最初经验性治疗强调“降阶梯治疗策略”应当有严格指征： ;文献回顾;11.肾替代治疗---B级建议;12.碳酸??钠治疗;13 镇静、镇痛和肌松药使用;文献回顾;谢谢