妇科病历书写有码体格检查.pdf

妇产科护理学实验教学——妇科 妇科护理病历书写及体格检查 护理学院妇产科护理学教研室 2104.3.10 教学目标要求 识记：妇科病人护理评估的特点: 月经史、婚育史、妇科疾病常见的临床表现 理解：妇科检查及注意事项 妇科辅助检查项目及意义 简单应用：Gordon11项功能性形态评估表。 综合应用：妇产科护理学习期间——书写一份整体 护理病历。（4月份上交、期末考核抓阄） 教学重点、难点 重点： 1.Gordon11项功能性形态健康评估（妇科病史特点）。 2.妇科检查手法及注意事项。 难点： 1.妇科病人病史评估。 2.妇科检查手法及注意事项。 理论知识回顾 ? 问题1： 外生殖器有哪些？ 简要回答其解剖特点。 知识回顾 ? 问题2： 内生殖器有哪些？ 简要回答其解剖 特点。 理论知识回顾 ? 问题3：妇科病人有何心理特点？ ? 问题4：整体护理？ 护理程序？ 护理评估 准确的评估是进行一切医疗活动的 前提，是实施有效护理的基石。 收集有关护理对象的全面资料,并 加以整理、综合、判断的过程。 重庆医科大学护理学院 （一）病史采集 ? 方法：观察、会谈、对病人进行身体检查、心理测试 ? 妇科病史采集特点： 涉及隐私和性，病人有害羞和不适，隐瞒真情。 ? 注意事项： 尊重病人，态度和蔼、语言亲切；关心体贴，耐 心细致询问，注意隐秘性；体格检查手法轻柔，注意 遮挡，避免第三者在场，男医生检查时必须有女医务 人员在场。 ? 病史内容： ? 一般项目 ? 婚育史 ? 主诉 ? 既往史 ? 现病史 ? 个人史 ? 月经史 ? 家族史 next 主 诉 ? 病人入院的主要原因、出现时间和病人处理方式。 ? 妇科常见症状：疼痛、阴道流血、白带异常、外 阴瘙痒、闭经、下腹痛、下腹包块、不孕等。 ? 通常20字以内 妇科疾病有些 没有任何症状，普查发现， 注意 或者肿瘤到中晚期才出现症状！！！ back 现 病 史 ? 围绕主诉了解发病经过及伴随症状 （例如：下腹痛：多久了、部位、性质、程度） ? 询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、 睡眠、应激能力、角色关系、自我感觉等。 back 月 经 史 ? 妇科病史中重要内容。 ? 包括： 初潮年龄、周期、经期持续时间、不适？ ? 末次月经（LMP）、必要时询问末次前月经日期 （PMP）、绝经年龄、不适或异常？ ? 预产期（EDC） 5-6 ? 月经的病历书写：12——-天，量中。 28-6 back 婚 育 史 ? 结婚年龄（性生活年龄）、婚次、男方健康情况、 性病史等。 ? 生育情况：足月产、早产、流产、现存子女数 （1-0-1-1）或孕产次（G2P1）、分娩方式、难产 史、产后或流产后有无出血、感染史，避孕措施 及效果。 back （二）身体评估 ? 全身检查 ? 腹部检查 视（腹部外形：膨隆？） 触（腹膜刺激征、包块？） 扣（移动性浊音） ? 盆腔检查（妇科检查） 盆腔检查（妇科检查） ? 妇科特有检查： 包括外阴、阴道、宫颈、宫体、附件的检查 1.检查用具：无菌手套、消毒液、消毒石蜡油及 生理盐水、阴道窥器、宫颈钳、子宫探针、妇 科棉签、玻片、宫颈刮板等。