病例讨论,感染新性休克.pptVIP

病例讨论;简要情况;简要病史; 分析:患儿早产，低体重，出生至今间断腹胀等不适，现因肠梗阻入我院，说明患者是先天性发育不良导致肠梗阻。是否合并有其他系统的先天性疾病未知。;患儿入室情况;相关概念;3.平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） （入室呼吸浅快）； 4.白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟中性粒细胞10%。 （入院急检血常规白细胞计数正常） ;体温、心率、呼吸三项异常符合SIRS诊断;感染（符合感染诊断） 直接指标：血培养阳性（未检测） 间接指标：CRP、PTC（降钙素原）等;脓毒症：感染+SIRS 严重脓毒症：脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或2个及2个以上的其他器官功能障碍。 脓毒症休克：脓毒症合并心血管功能障碍 （血压低、心率快等） 脓毒性休克即感染性休克 患儿符合：脓毒症（感染+SIRS）+心血管功能障碍=脓毒症休克=感染性休克;休克分代偿期、可逆性失代偿期、不可逆性失代偿期 代偿期（即早期）临床表现符合下列6项中的3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊或昏迷、惊厥；（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；（3）心率、脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；（4）毛细血管再充盈时间大于等于3s，（需除外环境温度影响）；（5）尿量1ml/kg.h；（5）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。 该患儿符合代偿期的表现。;麻醉过程;3.诱导：Fent0.03mg, ETO5mg, Cis3mg 注：对于饱胃状态的患者，麻醉诱导可采用清醒气管插管或快速诱导气管插管。前者不适合于小儿，可采用快速诱导气管插管。快速诱导要求诱导前一定要充分预吸氧，患者呼吸消失后尽量不进行手动的正压通气，待肌肉松弛后气管插管。该患儿已禁食水多日，且有胃肠减压，所以可以常规诱导。 ;4.插管：窥喉清楚、插管顺利，插入4.5普通气管导管，容量模式控制呼吸。 5.麻醉维持：吸入维持（Sev, O2 1L/min, 空气 1L/min 肠梗阻不能使用笑气） 6术中管理： a.患儿入室（血压73/50mmHg，心率170bpm）血压低，心率快，四肢脉搏细弱，脉压差小，面色苍白，意识淡漠，痛苦面容,挣扎无力，呻吟声小。因患儿循环受抑制，术中麻醉深度不必太深，满足手术要求即可，术中MAC值维持在0.8左右； ; b.诱导的同时积极补液治疗；围术期补液量包括①基础生理需要量②术前禁食水和非正常丢失量③液体再分布量④血管扩张量⑤手术失血量。 小儿围术期生理需求量按421法则计算，同时估算患儿禁食水量和术前体液丢失量，术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。;患儿术前一直静脉补液，所以实际禁食水时间不长，但术前有呕吐、灌肠丢失量，具体丢失量无法估算。按禁食水4小时，手术2.5小时算，围术期液体需求量大约为400ml，失血量需要输血补充。 术中实际补液350ml,输血100ml。对于正常患者来说补液量基本正常，但对于该休克患儿补液量还是欠缺。 但是对于小儿感染性休克在没有CVP的情况下，具体补液量多少，主要看心率是否下降，血压是否上升，尿量是否正常等指标。 对于感染性休克患者，在麻醉的同时要积极补液抗休克。 ;c.术中应该行中心静脉穿刺及动脉置管直接测压。但患者年龄较小，未行中心静脉置管；另外患儿四肢脉搏细弱，触摸不清，导致多次动脉置管失败。所以术中对患儿血流动力学的监测只能靠间接血压、心率、尿量等指标。没有cvp及直接测压是这次麻醉中的两个不足之处。 ;d. 第一次血气分析pH7.1,Hct 26%，Hb8.1g/L,BE -21，从血气分析看患儿存在两个问题： ①患儿存在较严重的代谢性酸中毒，措施：予以NaHCO320ml,20min静脉泵注。 补碱公式： 所需碱NaHCO3mml数=BE×0.25×体重÷0.6 即:21×0.25×10.5÷0.6=91.8mml 一般先给予计算量的1/2-2/3，1小时后复查血气。我们遵循宁酸勿碱的补碱原则先予以20mml NaHCO3。; ②小儿不耐受失血，同时可能存在贫血，且手术创伤大。措施：取红细胞0.5单位，小儿输注血液的原则--等量输血。 补碱后第二次血气分析显示: pH7.18,Hct 23%，Hb7.1g/L,BE -17.说明患儿代酸稍微缓解，但血色素进一步下降，而术中出血不多，考虑是血液稀释的缘故。开始输注红细胞0.5单位。 ;问题：患儿肠梗阻，无明确出血点，何来贫血？; 2015-4-