病历书写20161新107.ppt

病历书写;概 念;病历记录形式;重要性;伤残评定 医疗保险 医疗纠纷和医疗事故、医疗鉴定 交通事故 人身伤害;卫生部规定;病历书写的基本原则;（一）内容真实，书写及时;（二）格式规范、项目完整;（三）表述准确，用词恰当;病名规范;（四）字迹工整，签名清晰;（五）审阅严格，修改规范;进修人员认可后才能书写病历 实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签名以示负责后。上级医师写：首次病程记录;各种记录应注明: ◇年、月、日；急诊、抢救记录记录到时分：2008年8月7日下午3点8分 或 2008-08-07，15:08（24小时制）;（六）法律意识，尊重权利;隐私保护;病历书写格式与内容; 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术及麻醉同意书、输血/特殊检查/治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像检查资料、病理资料等;分为入院记录、再次或多次入院记录、24h 内入出院记录、24h 内入死亡记录 患者入院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而形成的记录 入院记录24h 内完成。24h出院、死亡记录在出院或死亡后24h内完成 完整的入院记录由实习生、试用期住院医师完成;一般项目（general data）;主诉（chief complaints）;范例;主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？;有症状，部分主诉用病名;以次要症状为主诉;错误示例;错误示例;主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。 评析 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。 ;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1周入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。;主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39oC，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm...... 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。;现病史（history of present illness）;现病史主要内容;范文点评; 此次入院前3月患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息加重半天，来我院，经（住院）抗炎（抗感染，药物？）、平喘（解痉平喘，药物？）、利尿及呼吸机面罩机械通气（模式，BiPAP，IPPV/EPPV参数）等积极对症治疗后，症状缓解出院。半天前患者无明显诱因下再次出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，稍有咳嗽、咳少许白粘痰，无腥臭味，无痰中带血，无畏寒发热，无盗汗咯血，无心前区疼痛，无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，无声嘶、刺激性干咳、吞咽困难，无剧烈头痛。为进一步诊治收入院。 患者自发病以来，精神可，胃纳可，夜眠可，二便如常，体重无明显减轻。;错误示例 ;主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：患者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300ml,伴乏力、恶心、食欲不振......（体