一期病灶清除同种异体骨移植治疗胸腰椎结核.docVIP

　　一期病灶清除同种异体骨移植治疗胸腰椎结核 作者：李立钧，谭军，周炜，赵卫东 【摘要】 ［目的］评价一期病灶清除、同种异体骨移植联合前路和（或）后路内固定 治疗 脊椎结核的疗效。［ 方法 ］从2002年1月～2005年10月，共治疗多节段脊柱结核患者15例，其中胸椎结核8例，胸腰段结核5例，L2以下腰椎结核2例。采用前路病灶清除，同种异体骨移植，胸腰段及腰椎病人 应用 前、后路联合内固定；而胸椎结核单纯应用前路单棒内固定的方法。其中后期8例手术采用微创方法（胸腔镜、Xtube）。［结果］术后15例患者均行正规抗结核治疗，平均随访25.4个月。所有患者切口均一期愈合，结核病灶最终获得骨性融合，后凸矫正角度平均19.9°；除1例FrankelB级患者神经功能检查无明显恢复外，其余均有不同程度的恢复。［结论］脊柱稳定性对于脊柱结核治疗具有重要意义，内固定器材、同种异体骨移植以及合适的手术方式能够有效提高临床疗效，微创方法能够简化手术，减少术中失血，值得推广。 【关键词】 脊椎； 结核； 内固定； 骨移植 　　近年随着人口流动及耐药菌株的增多，结核的发病率呈逐年上升趋势。骨关节结核50％累及脊柱，症状不典型，病程迁延，早期诊断困难，常在脊柱稳定性受到破坏时才获得确诊，因此致残率高，治疗棘手。 目前 主张对有适应证的脊柱结核在积极抗结核化疗的同时，采取外科手术方法,清除局部病灶，重建脊柱稳定性，减少的畸形发生。但对手术的方式和策略仍存在广泛争议。2002年1月～2005年10月间，作者对15例胸、腰椎脊柱结核患者采用彻底病灶清除，椎体间同种异体骨移植结合内固定的方法进行治疗，平均随访25.4个月，取得较好的疗效。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　从2002年1月～2005年10月，共收治15例胸、腰椎结核患者，均采用一期手术治疗，包括病椎切除，椎体间同种异体骨移植结合内固定。男11例，女4例；年龄23岁～73岁，平均48.4岁。所有患者均行X线摄片、CT/ MRI 扫描及术后病 理学 检查明确诊断。临床主要症状为腰背部疼痛、后凸畸形或伴双下肢疼痛、麻木无力，影像学显示：椎体严重破坏或塌陷、椎间隙变窄、椎旁寒性脓肿形成（图1）、脊柱后凸畸形及脊髓压迫。其中胸椎结核8例，胸腰段结核5例，L2以下腰椎结核2例，受累椎体为1～3 个。术前神经功能评分Frankel分级B级2例，C～D级共有7例，其余均为E级（表1）。 　　表1 15例多节段胸腰椎脊柱结核患者临床资料概况（略） 　　图1患者，男，58岁，T7、8结核，单纯背痛半年入院（略） 　　a.术前正位片，T8椎体楔形变，可见椎旁梭形脓肿;b.冠状MRI示：T7、8椎体信号改变，可见椎旁脓肿，但椎间盘破坏不明显；c.小切口胸腔镜辅助下病灶清除内固定术后8个月，可见植骨界面模糊 　　1.2 术前准备 　　一经确诊后，行2周以上的四联抗痨治疗（雷米封、链霉素、利福平、乙氨丁醇或吡嗪酰胺），待病人食欲增加和贫血症状改善，血沉下降或无进一步加快后，即可手术治疗。本组病人入院时ESR在20～110 mm/h，每周复查ESR至术前，一般控制在60 mm/h以下。腰椎结核寒性脓肿较大，用药后血沉控制不佳的病人，可行在B超引导下穿刺排脓，链霉素腔内给药。 　　手术适应证包括：脊柱结核诊断明确且无全身其他部位活动性结核病灶者；椎体结核有死骨及（或）伴冷脓肿形成者；伴有脊髓或神经根压迫症状；进展性后凸畸形；伴有明显的节段不稳的患者。而对年老体弱不能耐受手术者，视为手术禁忌证。 　　1.3 手术方法 　　气管插管全麻。胸椎结核采用经胸或胸膜外入路，胸腰段及腰椎结核采用胸腹联合切口或低位肾切口，均从症状重侧进入。术中显露病灶后，先完全吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底切除病变椎体完成椎管内脊髓的减压。局部反复冲洗后，撑开器适当撑开复位，矫正后凸畸形。测量椎体间骨缺损的高度，切取合适的长度的同种异体骨环（充填切除的自体肋骨骨条）嵌插椎体骨缺损处。应用Mossi Miami或Fronterior（Depuy）单棒固定系统加压固定，病灶内放置链霉素粉剂2 g。胸腰段、腰椎结核患者翻身采用后正中入路，继续行后路手术。应用Mossi Miami（Depuy）或Xia（Stryker）椎弓根螺钉固定系统。而胸椎结核由于有胸廓支撑保护，无需联合后路手术。后期手术多采用微创方式（共8例）进行。胸椎、L1以上的胸腰段前路手术于胸腔镜辅助下完成（6例），而胸腰段和腰椎的后路椎弓根螺钉则借助METRx XTube可扩张通道系统完成（4例），于椎弓根体表投影点作2～3 cm长纵行小切口，插入扩张套管，经操作通道植入椎弓根螺钉，于棘旁肌肌间插入螺棒，锁紧螺帽。术终时记录手术时间