不稳定型心绞痛的药物治疗.docVIP

　　不稳定型心绞痛的药物治疗 　【关键词】 不稳定型心绞痛;药物 治疗 　　 　　不稳定型心绞痛(UA)是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死间的心肌缺血综合征，有独特复杂的病理机制和临床预后 [1] 。主要诱因有：斑块破裂、出血，诱发局部血小板凝聚，引起冠状动脉不全堵塞；神经源性介导的冠状动脉血管张力增高或内皮功能不全引起冠状动脉收缩；斑块脂质急剧增大引起冠状动脉管腔狭窄加重等。易 发展 为心肌梗死或猝死，及时正确处理对延缓和避免严重的心脏事件至关重要。治疗重点包括改善心肌供氧耗氧平衡的治疗、增加心肌能量产生的治疗和抗血小板黏附聚集和血栓形成等治疗 [2] 。 　　 　　1 药物治疗 　　 　　1.1 改善心肌供氧耗氧平衡的治疗 减少心肌耗氧、增加心肌供氧是改善心肌供氧耗氧平衡的关键。心肌耗氧由心肌收缩力、心率、心脏前后负荷所决定。心肌供氧主要取决于冠状动脉灌注压和冠状动脉阻力，其中又以冠状动脉阻力更为重要。常用于改善心肌供氧耗氧平衡的治疗用药有以下几种。 　　1.1．1 硝酸酯类药物 可以扩张冠状动脉增加心肌供血；降低周围静脉张力，减少回心血量、降低前负荷、减少心室容积，降低心肌耗氧量。先用硝酸甘油0．5 mg舌下含服，初次给药不缓解，3～5 min后重复给予0．5 mg，连续含服3次，对仍不缓解，应排除心肌梗死的可能。以后再用硝酸甘油5～10 μg/min开始静脉滴注，每5～10 min增加5～10 μg/min，直至症状缓解或出现血压明显下降，最大剂量可达240μg/min，维持2～3 d后改为间断应用硝酸甘油或长效制剂。停药应逐渐进行，在停药数小时前加用口服硝酸酯类药物。 　　1.1.2 β受体阻断药 β受体阻滞是通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、从而降低心肌耗氧量；还可对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，从而降低血中游离脂肪酸浓度、进一步降低氧消耗、改善心肌血供。没有禁忌症时，应尽早使用β受体阻滞剂，宜从小剂量开始，缓慢加量，直到最大耐受。常用药物：普萘洛尔10～20 mg/次，3次/d口服；或美托洛尔12.5～50 mg/次，2次/d口服；或阿替洛尔25～100 mg/次，1次/d口服。 　　1．1.3 钙拮抗药 钙拮抗药治疗不稳定型心绞痛作用机制是扩张外周血管，降低动脉压，使外周阻力下降，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血。对变异型心绞痛效果较好。其中硝苯地平可与β受体阻滞剂同服。近年来实验证明因短效硝苯地平可增加总死亡率和心血管意外事件的危险性，因而临床上很少用短效制剂。可选用长效制剂，如硝苯地平控释剂、氨氯地、地尔硫卓等。 　　1.1.4 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素转化酶抑制药治疗不稳定型心绞痛机制是：①扩张小动脉、促进排钠利尿等作用减少心脏前后负荷，从而减少心肌耗氧；②抑制心肌局部血管紧张素Ⅱ的产生，可扩张冠状动脉，增加心肌供氧；③抑制心肌局部血管紧张素Ⅱ的产生，有保护血管内皮、抑制血小板黏附聚集、抑制血管平滑肌增生、抑制氧自由基、抑制炎性细胞浸润等作用；④通过使缓激肽失活延迟扩张冠状动脉、保护血管内皮功能的作用常用药物为卡托普利， 12．5~25 mg/次口服， 2～3次/d；或依那普利2．5～5 mg/次， 2次/d口服；或培哚普利每次4 mg/次， 1次/d口服；或西拉普利2．5 mg/次，2次/d口服；或贝那普利10 mg/d， 1次/d口服；或福辛普利10 mg/次，1次/d口服。 　　1.2 增加心肌能量产生的治疗 游离脂肪酸和葡萄糖是心肌代谢的主要能源。单用游离脂肪酸作为供能物质，高能磷酸键产生量与氧消耗量的比值约为2．85。而单用葡萄糖作为供能物质，高能磷酸键产生量与氧消耗量的比值约为3．15。这说明若产生同样多的高能磷酸键，葡萄糖代谢耗氧要比游离脂肪酸少。应用药物使葡萄糖代谢增加，游离脂肪酸代谢减少，可使心肌有限供氧得到最 经济 的应用，从而维护心脏的功能。曲美他嗪具有促进葡萄糖代谢，抑制游离脂肪酸代谢的作用，是目前最常用的药物。剂量为20 mg/次，3次/d口服。 　　1.3 稳定动脉粥样硬化斑块的 治疗 :调脂药物，特别是他汀类药物可减少动脉粥样硬化斑块内的粥样物质的含量，减少斑块内张力，起到稳定斑块，防止斑块破裂作用，在不稳定型心绞痛的治疗上具有重要价值。常用药物为普伐他汀， 10 mg/次， 1次/d口服；或辛伐他汀10~20 mg/次，1次/d口服；或氟伐他汀10～40 mg/次，1次/d口服。 　　1.4 抗血小板药物:鉴于冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血、血小板被激活聚，为不稳定型心绞痛或心肌梗死的重要发病之一， 因此，应对规使用抗血小板药物，一般选用阿司匹林，急性期300 mg/d