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?农村留守儿童调查问卷 你好！ 了解有关留守儿童的生活、学习等情况目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（? ）内?性别???? ??年龄???? ??年级????????第一部分?? 留守儿童生活状况 ? 一、 家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（???????? ）元 2、主要收入来源：A农业? ???B经商? ??C外出打工 ???D其他 二、监护人情况： 1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲?? ???B父亲 （2）隔代监护：A祖父母?????? B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护（5）其他寄养监护 （6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活???? B督促辅导学习?C负责人身安全??? D进行思想品德教育???? E其他 4、对被监护人的态度：A关爱? B没办法推托?? C冷淡?? D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况：? A比父母在家时好 ?B与父母在家时一样?? C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有????? B无 3、帮监护人干家务情况： A常做? ??B偶然做一些??? C不做 ? 第二部分?? 留守儿童心理状况 ? 一、? 性格：A开朗 B内向? C任性 ?D暴躁 ??E柔弱? F其他 二、? 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲? B小学 ?C初中? D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲? B小学? C初中? D高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内? B 1-3年? C 3-5年? D 5年以上 4、母亲在外务工时间：A 1年以内? B 1-3年? C 3-5年? D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次?? A一到三个月　B三个月至半年　　C半年至一年　　 D一年以上 6、和外出父母联系方式：??A电话?????? B书信???? C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次?? 8、你多长时间没有见到父母了？?? A一个月???????? B近半年????? 一年多??????? D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ??? A每天　　B一周以内　C一周到一个月　D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？A经常想念? B有时想念 ?C 不想念 12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲?? B母亲?? C临时监护人??? D老师?? E同学??? F朋友 14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 ??B有时说 ??C不愿说 15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意?? ?B 说一点??? C不愿意 16、你最希望和谁住在一起？??A父母??? B爷爷奶奶C兄弟姐妹?????D亲戚??? ?E同学朋友??17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？? A时常有????? B有时有????? ?C没有 18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护???????B自己胆小怕事??C别人故意挑衅? D其他原因（????????? ） 19、你喜欢班集体吗？A喜欢? ??B比较喜欢???? C不喜欢 20、你内心有压力吗？? A比较大???? B一般???? C没有 21、你喜欢交朋友吗？A喜欢??? B一般??? C不喜欢 22、你喜欢与哪种人交往？?A爱和同学交往???? B与不良青少年交往?? C不爱交往，孤僻 三、理想：你将来最想干什么？（?????????????? ??????????????????） ? 第三部分?? 留守儿童学习状况 ? 一、学习成绩? ??A 优?? B良??? C一般???? D差 二、学习态度?? 1、你喜欢上学吗？ A喜欢? ??C一般 ???D不喜欢?? ?????? 2、不喜欢上学的原因是（??????????????????????????? ） 3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用??????? B没有影响???????? C 起坏作用 4、起坏作用体现在：A缺少监督? B因思念父母精力分散?? C其他 三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况：A满意 ??B比较满意 ??C不满意 2、对学习成绩不满意的原因是：? A成绩不理想??? B可以更好C不如别人或未达到父母的期望 3、父母对的学习状况：A满意 ?B比较满意? ?C不满意 4、父母对学习状况不满意的原因是（???????