医疗质量管理理论拥碾实践的国际比较.ppt

作者也强调了各种层次的服务的质量都应该以其对病人的效应作为判断基础。Don Berwick是卫生保健质量的拥护者，也是本报告撰稿人之一。他对报告的一个重要结论所做的总结见本幻灯片。他再次强调需要根本的改变。 * 这就产生了一些重要问题：可以实现什么变化以及如何实现这些变化？对此，人们批评报告没有提出一个详细的行动计划。作为替代，他们提出了大的原则，让卫生服务团队、组织和系统去开发应用这些原则和改变实践的方法。他们认为卫生保健系统应该满足6个目标，还提出了指导实践的10个“简单规则”。 * 本张幻灯对6项针对改进的目标进行了总结。他们包括安全和质量的目标、效率和公平的目标。这些都不是新的概念，他们在澳洲和其他国家的有关政策文档中都会出现。然而，他们也还是一组用于改善的完好的目标，他们抓住了一个好的卫生保健系统所具有的重要特性。他们也试图提供一个开发详细的变革计划的基础。 * 这张幻灯是 ‘10个简单规则’的小结。例如，作者认为在目前控制病人和医生的实际规则是‘基于来访的服务’。应用的规则应该是服务建立在连续康复的关系的基础上，系统应该总是有反应， 卫生服务的可及性应该通过互连网、电话以及其它手段来体现。 相似地，与第三规则相关的是现代版本‘职业的控制保健’。这里所提倡的是应该为病人提供信息和机会，让病人自己在一定程度上能作出有影响的决定。 对这种方法也有一些重要的批评。批评之一是对简单规则的解释是没有正确地应用复杂性理论，而仅仅是借用了复杂性理论的修辞和概念来为没有设计实际的解决办法辩护。 批评之二是对复杂性理论的信赖以及泛泛的原则说明只是美国系统所存在的特性的结果，它主要是在营利的基础上运营的。在这种系统中，决策制定是弥散的，没有什么控制系统的方法，简单规则就是希望迫使变革的一种表达，或甚至来自顶层的愿望。对此批评的一个回应是：控制和指导的困难是所有卫生系统的特性，这至少部分地是因为医生为个体病人决定施行什么样的服务的能力是良好保健的关键，这也就带来了一些组织的控制问题。 批评之三是有些现有的简单规则（那些他们试图更换的规则），比如抑制信息和知识的倾向，实际上只是人性的一部分，是不能改变的。我们认为作者也许会争辩说：这也许是真实的，但仍然是有可能设计系统而极小化这种趋势和控制它的结果。 你怎样认为？你认为医生不能被详细指导的行为而必须依赖通则和专业标准的这种看法合适吗？如果合适，那么试图改变系统的基础又意味着什么？ * 不管你怎样看待和使用复杂性理论，有一点是清楚的，那就是对系统设计安全性是困难的，要尝试许多不同方法。 Don Berwick所确定的变革的障碍见本幻灯。 这张列表对于澳洲的医院管理者是很熟悉的，许多人都同意这些特性阻碍了发生正面变化的能力。你认为在中国也是这样吗？ 希望列表的最后一个障碍正是在你的硕士课程学习中所解决的一个问题。想一想你的临床培训，你认为这是一个公正的批评吗？ * 这已经是很实际的讲课了，但我们还是要举一实际例子。下面的10张幻灯片描述的是美国的非营利系统在解决安全性问题方面的努力。 IHC（山间卫生保健网）位于美国西部犹他州，包括22所医院、100个诊所，为120万人口提供保健服务。 * 在Brent James 的领导下，IHC多年来一直在努力解决质量和安全问题。 他们的理念是将质量和成本一起考虑，基于如果要更好和比较便宜，你在开始时就要正确的这种思想。他们说按照此方法成本可以减少15-35%。 * 他们从了解失误开始，但得出的结论是概念错了。焦点是是否犯了错，而不是是否对病人有伤害。当提出现在没有造成伤害的差错但可能在将来会造成伤害是很重要时，他们发现在要求员工使用有关差错的概念去判断时，在一开始就错了。 例如，负性药物事件是伤害的最普通的原因，他们没有一个系统的方法来收集这些事件的信息，只是依赖自愿报告系统。也就是这个系统首先要求人们要识别引起负性事件的差错，而不是只看是否有伤害。 * 但他们开始使用电子临床病案（EMR）寻找负性药物事件时，他们发现实际的事件与通过自愿报告系统的报导几乎没有重叠。自愿报系统在18个月里只有9例负性药物事件的报导，而通过电子临床病案的监控就发现了700多例负性药物事件。 * 10年来，他们对系统所报告的每个差错和根据医疗记录发现的不利药物事件都进行了追踪，发现几乎没重叠。大多数伤害没有定为差错，所确定的大部分差错没有造成伤害。也就是，大部分伤害并非是人为错误造成的。 * 他们认为强调差错是错误的。这种焦点无疑是基于诉讼问题，这意味着不管他们的严重程度，如果是差错的结果，那么伤害就有问题了。但是如果你只担心伤害中有谁是要受到指责的话，你就会不把伤害看成可预防的了。 Brent James引用了错误手术的例子。