腹腔镜手术围麻醉期并发症与防治.ppt

腹腔镜手术围麻醉期并发症与防治 常州二院麻醉科 刘平 引言 随着腹腔镜手术技术的改进，麻醉监测与调控水平的提高，腹腔镜手术围麻醉期总的并发症呈下降趋势。 但随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓宽，手术难度的不断增加，并发症特别是严重并发症的发生并不一定减少，因此应时刻警惕并发症的发生。 一、反流、误吸 普遍认为腹腔镜手术中，气腹后由于IAP的升高和体位等因素增加了胃内容物反流的危险性。发生率，约为2％～20％。 也有学者认为腹内充气后，IAP升高时，腹腔段的食管下端括约肌压力也相应上升，使屏障压仍保持在较高水平，防止了反流、误吸的发生。 通常腹腔镜手术必需放置胃管，不但可以减少反流、误吸的发生，还可降低气腹套管损伤内脏的危险性，也有利于上腹部手术视野的暴露。 另外，头低位也有助于减少反流液体进入气道。 二、术后恶心、呕吐 术后恶心、呕吐（PONV）是腹腔镜术后最主要的并发症之一。 术中使用阿片类药物可使PONV的发生率增加，而丙泊酚或胃肠减压则可使之降低。 N2O和围术期吸氧对PONV的影响尚存有争议。 术中给予氟哌利多或昂丹司琼等对PONV有预防或治疗作用，皮下注射东莨菪碱可减少门诊患者PONV的发生。 此外，术后镇痛也可因减少阿片类药物的用量使PONV的发生率降低。 临床观察发现 PONV的发生与术中或术后镇痛使用阿片类药物种类与剂量密切相关。小剂量舒芬太尼与凯芬联合使用，不但镇痛效果优良，还可明显降低PONV的发生率。 三、CO2皮下气肿 CO2皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作中也是一种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。 此外，在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中，需将覆盖在膈肌裂孔上的腹膜打开，这会造成CO2通过压力梯度进入纵隔而达到头颈部。因此，在PETCO2达到高度平台后的任何增高，需要考虑这种并发症。 CO2的增高可以通过调节防止高碳酸血症的机械通气的方法来避免。在这种情况下，必须暂时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后可使用低压充气重新开始。实际上，CO2压力决定皮下气肿的程度和C O2的吸收量。 因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔时，皮下充气维持一定的CO2低压(10mmHg)， PETCO2的增加与CO2气腹时观察的现象相同。一旦充气停止，CO2皮下气肿较为容易解决。 因此，CO2皮下气肿，甚至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管的禁忌证。 四、气胸、纵隔气肿、心包气肿 腹腔镜手术在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和双侧气胸以及心包气肿。 当腹腔内压力增加时，胚胎时期残留的腹腔、胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放，气体可以通过横膈的缺损或主动脉的弱点以及食管裂孔进入胸腔。 尤其是采用腹腔镜行胃折叠术时，易造成左侧气胸，而导致胃与食管接口处的胸膜撕裂。 另外，由于气腹时分钟通气量的增加，已存在的肺大泡会破裂导致气胸。 四、气胸、纵隔气肿、心包气肿 这些并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环障碍。 CO2气胸减少肺顺应性并且增加气道压力。PaCO2增高，此后PETCO2升高。实际上，不仅仅是CO2的吸收面积增加，并且胸膜的吸收能力也比腹膜强。肺泡破裂造成的气胸，因为心输出量的下降，PETCO2并不增高反而下降。 血流动力学和毛细血管去氧合作用并不是恒定不变的，但张力性气胸会出现心肺功能障碍。腹腔镜手术者观察到的一侧横膈的异常运动对诊断也有帮助。 诊断必须通过听诊和x线检查来确实。需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸。 四、气胸、纵隔气肿、心包气肿 如果引起气胸的气体弥散度高，如N2O和CO2，且患者不伴有肺部创伤，则气胸在排气后30～60min可缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，可按以下方针执行： ①停止给予C O2或N2O； ②调整通气设置，纠正低氧血症； ③给予PEEP，如为先天性肺大泡引发的气胸，禁止使用PEEP，必须进行胸腔穿刺； ④尽可能减少l A P； ⑤与外科医师保持密切联系； ⑥尽量避免术中胸腔穿刺。 五、气管导管移位 气腹推动横膈上升，气管隆突向头部移动，或能使气管导管进入支气管。 在腹腔镜采用头低位的妇科手术和头高位胆囊切除术中均有报道。 可以引起氧饱和度下降和气道平台压升高。 六、气栓 尽管气栓较少发生，但这是最危险的腹腔镜并发症，如果腹腔镜与宫腔镜联合进行时，这种发病率有所增高。 针头和Trocar直接置入血管，或气体直接充入腹腔脏器中都会导致气体直接充入血管内。主要发生于气腹充入时，特别是有腹腔手术史的患者。因此，腹腔内开始充入C O2时一定要缓慢(速率不要超过l L／min)！ 气栓也可出现在手术末期。 早期诊断和处理可以减少气栓的大小和其造成的后果和后遗症。