急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀的手术治疗.docVIP

　　急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀的手术治疗 【摘要】 目的 探讨急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀手术 治疗 经验。 方法 回顾性 分析 18例急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀手术的时机及预后状况。结果 18例患者早期手术11例，死亡3例，重残1例，中残1例，恢复良好6例。余7例先保守治疗后手术，患者死亡5例，重残2例。结论 急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀应积极早期手术治疗。 【关键词】 薄层硬膜下血肿；脑肿胀；手术治疗 急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀患者的临床表现复杂，预后较差，其手术治疗仍有争论。我院自2005年1月～2007年1月共收治18例急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀患者，通过选择不同手术时机，其中早期手术病例疗效较好，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组18例，男13例，女5例，年龄14～60岁，平均34岁，其中19～35岁14例。致伤原因：车祸伤10例，跌伤6例，打击伤2例。入院时GCS评分，3～5分5例，6～8分9例，9～13分4例。瞳孔变化：双侧散大3例，单侧散大5例。神经系统定位征：双侧巴宾斯基征阳性4例，单侧9例，去脑强直2例。 1.2 头颅CT表现 患者入院后均在伤后24 h内行头颅CT检查，血肿量均小于30 ml，血肿厚度小于中线结构移位者13例，所有患者均有脑室，脑池改变，侧脑室变窄呈缝隙状或消失8例，基底池、三脑室变窄消失15例。 1.3 手术时机及方法 本组患者18例均手术治疗，其中11例入院后即行手术治疗，7例先在头颅CT监测下保守治疗后因意识障碍进行性加重或继发脑疝而行手术治疗。患者在接诊后即采用甘露醇联用速尿，手术开始后即过度换气。在损伤半球行扩大翼点入路额颞顶大骨瓣开颅，骨窗位置达中颅凹底，以减轻对脑中轴的压力，去除骨瓣后放射状切开硬膜，清除血肿或挫伤失活的脑组织，尽量释放血性脑脊液，并充分减压。对术中出现急性脑膨出者使用控制性降压及静脉推注硫喷妥钠［1］，术中均留置硬膜内引流管，引流管视术后引流量及骨窗压力情况，留置4～6天，术后确保气道通畅，必要时早期气管切开，继续使用甘露醇、速尿，也可用白蛋白，物理降温等综合治疗措施。 2 结果 按GCS标准，早期手术治疗患者死亡3例，其中1例死于肺部感染并发症，重残1例，中残1例，余6例恢复良好。另7例保守治疗失败后手术患者，死亡5例，重残2例。 3 讨论 急性薄层硬膜下血肿伴脑肿胀患者临床表现复杂，预后较差。此类硬膜下血肿为“复杂性血肿”，其特点是血肿量不大（＜30 ml），但中线结构移位明显，甚至超过血肿厚度，伴脑室、脑池的变窄或闭塞。临床表现为颅内压增高不易控制，意识障碍进行性恶化，易诱发脑疝。此类血肿死亡率比单纯性硬膜下血肿及脑挫裂伤伴硬膜下血肿高，其主要原因是弥漫性脑肿胀，此类脑肿胀的形成过程中脑水肿起重要作用，发病机制为外伤对脑组织及脑血管的直接作用或化学介质 影响 脑干的血管运动中枢，使脑血管急性扩张，脑血流急剧增加致脑肿胀，此后血脑屏障被破坏和血管通透性增加，在伤后2～4 h或稍长时间内出现脑水肿且脑水肿 发展 迅速，使颅内压短期内迅速增高，不易控制导致脑疝或意识恶化。 薄层硬膜下血肿伴脑肿胀是否早期手术， 目前 仍有不同见解，本组经验是应采取积极的早期手术 治疗 ，保守治疗易失败，待出现脑疝或病情恶化时手术治疗多造成不良后果。伴有原发昏迷的薄层硬膜下血肿，在阅CT片时应重点注意血肿量大小之外，应特别注意脑内变化，尤其是中线结构，???室、脑池的变化。中线结构移位是绝对手术指征，中线结构轻度移位或正常，但脑室受压变小，脑池、脑裂显示不清，基底池模糊或消失，应早期手术。CT示中线结构移位显著，超过血肿厚度，脑室及脑池变窄，消失，特别是第三脑室和基底池变窄消失者，常提示预后不佳。早期手术可改善脑肿胀的大脑半球及全脑血液循环，阻断脑缺血、缺氧所致的不可逆改变。Munch等［2］报道单侧大骨瓣减压，认为早期手术较晚期效果好，并强调了减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣大小更加重要［2］。术中减压骨窗大小宜为10 cm×12 cm，骨窗边底尽量低，应接近中颅底为宜，这样有利于较快地缓解脑干受压，骨窗过小达不到减压目的，过大可能引起脑组织移位，加重脑损伤，导致脑干的再损伤。术后仍需使用足量脱水药物直至CT检查证实脑水肿引起的占位效应明显好转或完全消失为止。此外，保持呼吸道通畅，尽早行气管切开也是治疗中的重要环节。 【 参考