成人C型肱骨髁间骨折的内固定治疗.docVIP

　　成人C型肱骨髁间骨折的内固定治疗 肱骨髁间粉碎性骨折是严重的关节内创伤，处理比较棘手。作者自2001年7月至2005年10月采用经肘后尺骨鹰嘴V型截骨入路与双钢板内固定， 治疗 成人C型肱骨髁间骨折16例,取得较好疗效,现报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组16例中男12例,女4例；年龄20～58岁,平均38岁。伤后2h～3d就诊,均是新鲜闭合性骨折。受伤原因:车祸伤10例、坠落伤6例。按照A0/ASIF分类［１］:C1型2例、C2型8例、C3型6例。术前常规行正侧位 X 片检查,薄层CT平扫及三维重建检查。 　　1.2 手术 方法 　　(1)手术时间:本组均在伤后7d内手术,术前予以冷敷患处、抬高患肢、脱水对症治疗。(2)手术入路: 患者术中取俯卧位,患臂外展,肘关节置于可透视手术台。上止血带,取肘后正中切口,采用尺骨鹰嘴截骨入路。游离尺神经前置并加以保护。行尺骨鹰嘴截骨，截骨方法：截骨前先用直径2mm克氏针自距鹰嘴尖1.0cm处向髓腔钻两孔,以利复位,固定，将肱三头肌腱在鹰嘴附着处与周围相邻软组织分开，分开关节囊。纱布条将鹰嘴悬吊。鹰嘴截骨采用V形截骨,在距鹰嘴尖端2.0cm处,与尺骨鹰嘴纵轴呈45°∠,从鹰嘴两侧用一薄锯片作V形截骨,尖端指向尺骨远端。当锯至近鹰嘴关节面时,用骨刀将骨折端切断。将截下的鹰嘴连同肱三头肌向近端掀起即可显露肱骨髁间关节面。(3)整复固定骨折: 首先复位髁间骨折,对于C1和C2型骨折,以细克氏针临时固定,使髁间骨折转为髁上骨折。C3型骨折必须精确重建肱骨小头和滑车,可以先将肱骨小头和肱骨滑车分别重建后,以细克氏针临时固定,然后将整个髁间复位,用全螺纹松质骨钉由桡向尺侧固定,再将其与肱骨干复位并用多枚细克氏针临时固定。复位时应注意上肢提携角及肱骨髁的前倾角。然后将精确塑形的AO重建钢板置于肱骨外髁干骺端的后外侧,重建钢板的远端应下降至关节间隙;尺侧用1/3管形钢板或AO重建钢板置于内侧髁嵴上,与桡侧重建钢板呈垂直放置。髁间用全螺纹松质骨螺丝钉,髁上用全螺纹皮质骨钉。最后，用克氏针加张力带固定尺骨鹰嘴的截骨部位。切口内放置负压引流管后缝合。术中用C型臂X线机了解骨折复位和固定情况。尺神经的处理:无论有无尺神经损伤,均首先游离尺神经，常规行尺神经前置,并在手术结束前反复屈伸肘关节,以了解前置尺神经的稳定性和张力以及是否受到内固定物的 影响 。(4) 术后处理： 术后常规以预防感染消肿治疗，口服消炎痛防治骨化性肌炎，引流管拔除后进行主动功能锻炼，活动范围30～90°，间歇期用石膏托维持屈肘90°中立位。3 周后去除石膏托，以主动屈伸锻炼为主，辅以轻柔地被动手法伸肘锻炼。 　　2 结果 　　术后随访3～32个月,平均20个月,骨折均愈合。 根据Cassebaum评分系统评定疗效［２］:优5例、良9例、差2例。优良率为88%，其中2例发生骨化性肌炎。 　　3 讨论 　　3.1 手术入路的选择 　　 目前 手术暴露肱骨髁间常采用：(1)肱三头肌舌形肌瓣入路对肱骨远端关节面及关节前方暴露较差,且易引起大片肌肉断面的渗出、肿胀纤维化,术后引起肌肉萎缩粘连瘢痕化,从而导致术后疼痛和关节僵硬的发生，影响关节的活动。(2)肘内外侧联合入路虽然有软组织损伤少,血运破坏少,利于骨折愈合且可早期功能锻炼的优点,但对肱骨远端髁间暴露差，不利于手术操作，难以做到关节面的解剖复位固定。(3)经鹰嘴入路是将带肱三头肌腱鹰嘴骨块向近侧游离翻转,暴露足够范围,使周围结构对手术野中心的遮挡完全解除,肱骨下端的显露更加充分,肘关节面可完全暴露,有利于将粉碎的关节面解剖复位。经鹰嘴入路鹰嘴骨块用克氏针加钢丝张力带固定,其骨固定强度远高于腱缝合张力,术后无需石膏固定,并可早期功能锻炼。经鹰嘴入路,鹰嘴最好选V形截骨, 增加了接触面积和抗旋转应力,有利于鹰嘴截骨处的愈合,同时在固定牢固下可早期进行功能锻炼［３］。 　　3.2 内固定方式的选择 　　肱骨髁间骨折内固定的 方法 较多，传统的有如单纯交叉克氏针或螺钉固定、单钢板固定、双张力带固定等。但术后仍需石膏外固定而不能早期行关节功能锻炼,因此达不到切开复位内固定的预期效果。AO推荐的双钢板固定通过对重建钢板进行精确塑形,能与骨密质紧密相贴。桡侧放置于外髁后外侧面,尺侧与内髁内侧骨嵴相贴服,紧密贴合肱骨远端内外髁固定,提高了内外柱的稳定性。活动时在张力及弯曲载荷下有效维持骨折的解剖排列，以达到牢固固定。通过坚强的内固定,可以有效维持关节解剖位置,减少骨不愈合及关节畸形发生。Helft［４］通过生物力学试验比较双钢板［1/3管状和（或）3.5mm重建钢板］与交叉螺钉的生物力学性能，证实双钢板的生物力学性能最佳，在强度及耐疲劳性上是最稳定的,肘关节功能的恢复???超过