职业灾害劳工离职后继续加保申请书(仅申报劳保用).doc

勞工保險證號 (8位數字+1位英文檢碼) 職業災害勞工離職後繼續加保申請書 　 年　　月 　日 填表 請依照國民身分證記載填寫離職退保時 投保薪資是否已請領勞保職業災害保險給付 （請於□內打?）姓　　　名國民身分證統一編號出 生 年 月 日年 月 日□是：領取種類□傷病給付□失能給付□住院醫療給付 □否（請檢附遭遇職業災害之相關證明文件）年 月 日□是：領取種類□傷病給付□失能給付□住院醫療給付 □否（請檢附遭遇職業災害之相關證明文件）年 月 日□是：領取種類□傷病給付□失能給付□住院醫療給付 □否（請檢附遭遇職業災害之相關證明文件）勞 工 保 險 局 填 用受 理 號 碼人 數加保 日期 審 核鍵 錄校 對 投保單位名稱：靜宜大學 地址：台中市沙鹿區臺灣大道七段200號 電話：(0411405 單位 印章 負責人 印章 經辦人 印章 填表說明： 本表限受僱從事工作之勞工保險被保險人，於職業災害醫療期間終止勞動契約並退保，自願繼續參加勞工保險普通事故保險時填用。 職業災害勞工醫療期間退保自願繼續加保，應依照「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」（詳閱背頁）辦理。 請加蓋投保單位印章及負責人印章。 本表請填寫1份以掛號郵寄或派人專送本局，並請先自行影印1份留存（掛號執據貼於存底影本保存），以備查考。職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法 第一條 本辦法依職業災害勞工保護法（以下簡稱本法）第三十條第二項規定訂定之。第二條? 參加勞工保險之職業災害勞工，於職業災害醫療期間終止勞動契約並退保後，自願繼續參加勞工保險普通事故保險者（以下簡稱繼續加保者），得向勞工團體，或向勞工保險局（以下簡稱勞保局）委託之有關團體辦理加保手續，或逕向勞保局申報加保。原投保單位亦得為其職業災害被保險人辦理續保手續。本法所稱勞工團體，指依工會法規定設立之工會。第三條? 繼續加保者，應於原發生職業災害單位離職退保之日起五年內辦理續保手續。前項勞工於原發生職業災害單位退保之日起五年內，有再受僱從事工作加保後又職離退保情形者，得辦理續保。前二項保險效力自續保申請書送達勞保局或郵寄之翌日起算。郵寄者，以原寄郵局郵戳為準。第四條 申請繼續加保者，除曾領取該次職業災害勞工保險現金給付或住院醫療給付者外，應檢附遭遇職業災害之相關證明文件。?第五條 繼續加保者，其保險費由被保險人及本法第三條規定之專款(以下簡稱專款)各負擔百分之五十。但依本辦法初次辦理加保生效之日起二年內，其保險費由被保險人負擔百分之二 十，其餘由專款負擔。本辦法九十六年二月九日修正生效前已繼續加保者，自九十六年二月九日起二年內，其保險費由被保險人負擔百分之二十，專款負擔百分之八十，並自九十八年二月九日起，保險費由保險人及專款各負擔百分之五十。前二項繼續加保者應按月向其投保單位繳納保險費，由投保單位於次月底前負責彙繳保險人；勞工直接向勞保局申請續保者，應按月向勞保局繳交保險費。第六條 繼續加保者之投保薪資，以離職退保當時之投保薪資為準，繼續加保期間不得申報調整投保薪資。前項投保薪資不得低於投保薪資分級表第一級之規定，投保薪資分級表第一級有修正時，由勞保局逕予調整。第七條 繼續加保者得請領同一職業傷病及其引起疾病之職業災害傷病給付或醫療給付。繼續加保者依前項規定請領職業災害傷病給付或醫療給付期間內，因同一職業傷病及其引起之疾病致失能或死亡者，仍得請領其得請求而未請求之職業災害失能給付或死亡給付。第八條 繼續加保者於續保後發生之事故，除不予傷病