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人工全膝关节置换术的手术过程和要点 北京积水潭医院矫形骨科 张洪               Example - Medial Collapse Keating, et al, CORR, 2002                                        个人手术流程 膝关节正中切口，髌内侧进入 伸直位：髌下脂肪垫，股骨髁上脂肪垫，胫骨内侧骨膜下松解，髌周骨赘切除 屈曲位：骨赘切除，胫骨切骨，股骨切骨， 屈伸间隙平衡（间隙测块测试）， 试模复位，髌骨轨道观察和处理 高压冲洗，骨水泥固定假体 关节囊注射 留置引流管，缝合 理想的术后状态 股骨假体外翻5°- 7° 胫骨假体与胫骨轴线垂直 髌骨轨道正常 伸直和屈曲90°位侧副韧带平衡 术后活动度:0 - 125° 手术相关问题 上止血带前走完一组抗生素 止血带：关节囊缝合后放松（或仅在安放假体时使用） 髌骨周围去神经：做 引流管：术后24小时拔除 术后12小时给抗凝药 膝关节术后功能练习：拔引流管后立即开始 术后下地行走：根据病人情况术后次日开始 术后抗生素：2-4天 如何做一位优秀的人工关节医生 具有人工关节的基本知识 选对病人 术前准备充分 手术过程程序化（手术室不是思考的地方） 善于思考，总结每一例病例 勤于交流，学无止境 人工全膝置换术的围手术期镇痛方案 张 洪 医生 北京积水潭医院矫形骨科 人工全膝置换术是疼痛反应强烈的手术之一 病人对手术非常恐惧和焦虑 绝大部分病人经历了难以忍受的疼痛：“以泪洗面” 很多病人以疼痛为由拒绝手术 手术疼痛不仅病人痛苦，医生和护士也很“郁闷” 影响病人术后康复 手术后疼痛机制 围手术期镇痛方案的有效性 提高病人的满意率 减少病人平均住院日（术后平均14天?7天） 病人和医生双赢：围手术期镇痛方案可以加速病人手术后各个时期的康复进程: 大部分病人术后第一天ROM100度 应用阿片类止痛药物的问题 PCA 镇痛泵: 逐渐减少使用 疗效差异较大，且不稳定 副作用大: 恶心 反应淡漠 用药期间不愿配合理疗做功能训练 瘙痒 / 特异质反应: 吗啡 ／ 度冷丁 ／ 芬太尼 硬膜外留管: 逐渐被弃用 推迟预防DVT药物的使用 尿潴留 瘙痒 ／ 特异质反应 早期膝关节功能训练可能会受到影响 双下肢都被麻醉 围手术期镇痛新概念 术前镇痛: 在疼痛开始前给药以提高痛阈 术中局部用药： 减轻神经末梢对损伤的反应：局部麻醉用药 减轻损伤部位的炎症反应：局部抗炎治疗 手术后镇痛： 阻断疼痛的传导通路 将药物的副作用降至最小，并避免麻醉药物的成瘾性 围手术期镇痛新概念 多元化镇痛方案: 术前镇痛 麻醉方法的选择：加大镇痛的特异性 外周神经阻滞 椎管内阻滞 全身麻醉 手术中的局部用药 手术后持续镇痛 围手术期镇痛: 多元化镇痛方案 术前镇痛 切口闭合前做切口内注射 手术后镇痛 股神经阻滞 术后止痛药: 按时间常规发药，不要“必要时使用” 手术后保持无痛状态，“预防性镇痛”， 不要等到疼痛出现后再处理 术前镇痛 目的： 1. 在疼痛开始前给药以提高痛阈 2. Rush医学中心的研究表明： 术前镇痛?术后3个月ROM平均增加10度 使用药物： 奥施康定 20 mg 手术前口服 Cox-2 手术前口服: 如果病人手术前一直服用这类药物，建议病人不要停药 COX-2抑制剂围手术期的应用 手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。 COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。 COX-2可以降低术后24h阿片类药物用量31％，并能增强阿片类药物的止痛效果。 对血小板的功能没有影响 关闭切口前关节周围注射 一般配方：0.25% 布比卡因＋少许肾上腺素 Ranawat 关节周围注射用配方: Marcaine 布比卡因80mg, Depo-Medrol 甲强龙40mg, Morphine 吗啡4mg, Epinephrine肾上腺素 300mcg, Zinacef 头孢呋新(西力欣)750mg, Clonidine(可乐定) 100mcg 麻醉方法选择 区域麻醉：