以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系构建.pdfVIP

中华医院管理杂志 2014 年8 月第 30 卷第 8 期 Chin J Hosp Admin ,August 2014 ,Vol. 30 ,No.8 • 589 • ·医疗管理· 以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系构建 陈政王怡韩丁荣英男范靖罗林枝陈倩孙学勤 E摘要E 通过构建以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系，对病历的内涵质量进行点评，并通 过病历公示和绩效考核的方式，提高医务人员病历质控的积极性，同时开展有针对性的病历书写培训， 进一步促进病历内涵质量的稳步提升。 E关键词】 专家; 核心; 病历; 内涵; 质量管理 Connotation quality con饷1 framework for medical records centering 佣 QA by specialistsαen Zheng , Wang Yi , Han Ding , RongYingnan , Fan}i晖， LωLinzhi ， Chen Qian , Sun Xueqin. Peking Union Medical College Hos纠ω， Beijing 100731 , China Correspondingauthor: Wang Yi , Email: wypumch@ 163.com (Abstract] Building of the connotation quality control framework for medical records relying on specialists quality control , functions to comment on the connotation quality of medical records. In addition , it encourages medic咀1 staffs incentives in medical records quality control by means of medical records exhibition and perfo口nance appraisal. Targeted training of medical records writing ensures steady improvement of the connotation quality of such records. (KeyW创甘s] Specialists; Centering; Medic冠1 records; Connotation; Quality control 写培训，形成了一套成熟的病历内涵质量管理体系。 病案是患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等 一、专家质控管理体系的构建 重要信息的医疗记录，是具有研究价值和法律凭证 病案包含大量医疗信息，内容结构专业性强。 的医疗档案，也是评价医疗质量的主要手段之一，在 《病历书写基本规范》等行业标准虽然为衡量病历的 医疗活动中具有重要地位。病案的内涵质量管理是 书写质量提供了参考，但对不同疾病或学科专业的 医疗质量管理的基础，是学科建设水平的全面体现， 病案质量仍难以统一的标准去判断。例如，诊断的 应作为医院管理工作的重点。目前，临床医务人员 合理性和规范性川拟诊讨论是否分析充分等，如果 对病历书写的重要性认识不充分，仅注重病历书写 项目的齐全而忽视病历的内涵质量[lJ 。病历内涵质 没有对相关学科专业知识的一定了解，很难对此类 评价标准进行合理的判断。目前，国内各医疗机构 量的提高不但要依靠病历的终末质