【2017年整理】神经系统护理评估.pptVIP

神经系统疾病护理评估 扬州市第一人民医院神经内科 黄凌 1.神经系统基础专科评估 2.异常状况的识别 3.疼痛的相关评估 评估内容 专科评估 意识 瞳孔 语言 面神经 肌力 肌张力 感觉 病理征 脑膜刺激征 吞咽功能 其他评估 生命体征 循环系统评估 呼吸系统评估 消化、泌尿系统评估 皮肤黏膜 精神状况 自觉症状 …… 意识障碍的分类 以觉醒度改变为主的意识障碍： 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷 以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊、谵妄状态 特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 以觉醒度改变为主的意识障碍： 嗜睡—是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答问题，停止刺激又继续入睡。 昏睡—是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 以觉醒度改变为主的意识障碍： 昏迷—是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼，昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。 以觉醒度改变为主的意识障碍： 浅昏迷—意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，呑咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生命体征无明显变化。 中昏迷—对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少，对强刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。 深昏迷—对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作，眼球固定，各种反射消失，大小便失禁，生命体征有明显改变。 以意识内容改变为主的意识障碍 意识模糊—表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激有反应，但低于正常水平。 谵妄状态—患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉、睡眠、觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。 特殊类型的意识障碍 去皮质综合征—多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸允、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。 特殊类型的意识障碍 无动性缄默症—是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起的。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。 特殊类型的意识障碍 植物状态—是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。 持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 昏迷程度判定 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好 最高分为15分，表示意识清楚；12~14分轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。 选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 瞳孔 瞳孔大小 在自然光线下，瞳孔直接为2~5mm，圆形，两侧等大、等圆。2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散打。 瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗啡等)，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。 瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒。一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可见于视神经病变失明。 瞳孔对光反应 瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。 瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。 直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。 常见失语的临床特点及病变部位 面神经瘫痪 肌力分级 0级：完全瘫痪，肌肉无收缩 1级：肌肉可