【2017年整理】第六章 商业健康保险理赔.pptVIP

第五章 商业健康保险理赔;一、概述;;;;;; 各类险种索赔所须资料 医疗保险类： 诊断证明书（需盖章） 门诊病历 出院小结（需盖住院处章） 医疗发票原件 住院费用明细清单 事故原因证明 其它公司认为必要的证明材料 ;;;;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;;;;;; 保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造 成的损失承担赔偿给负责任的时间段，保险事故在 此时间内发生，则保险公司负赔偿给付保险金的责 任，否则不予赔付。 责任期限是指被保险人自患病之日起的一定时间 段，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保 险人只负责被保险人在责任期限内因治疗所支出的 医疗费用。 ;4 既往症 5 免赔额 6 比例共付 7 协调给付 ;;二、商业健康保险理赔的宗旨和原则;“维护公司利益”，即理赔人员如何严把出口关，防范保险欺诈和骗赔，认清自己的位置和作用。 正确处理好两者的关系，必须树立服务的观念。终究是商业性的寿险公司，服务是竞争的重要手段，理赔服务尤其重要。 “珍惜行业形象”，即理赔人员在理赔的过程中要时刻牢记一次令客户不满的理赔，可能就会使得整个行业的形象受损，在过去的三十年里我们曾经缴纳了高昂的学费。;理赔处理的基本原则 “ 重合同、守信誉，实事求是”，是基本准则，依照法律、合同、条款，实事求是地处理案件，减少人为因素的影响，让客户感觉到赔与不赔不是由哪个人说了算， 而是客观的事实。 “主动、迅速、准确、合理”，赔之有理，拒之有据。 从实理赔 ，不惜赔、不滥赔，不错赔，特殊情况通融赔付 公平，摆正公司和客户的利益关系，不偏不倚 回避原则 始终以关怀、同情的心理去与客户沟通，理解客户的处境和感受。 ;三、健康保险理赔要点;; 医疗保险在实际理赔中出现医疗费发票多处报销时可采取的操作方法： 1 除定额给付性质的医疗保险（如：附加住院津贴保险）可提供发票复印件外，索赔医疗费用时均应提供医疗发票原始件，理赔完毕后由保险公司在原始票据上加盖业务章同时注明已报销金额，将原件退还客户，公司留复印件存档； ;;;3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份（社保/自费）；意外伤害事故详情；有关部门鉴定或意见； 　 4、受益人应为被保险人本人，未经被保险人同意，不得受理投保人的指定或变更； 5、投保人或被保险人为医生时，不得为被保险人出具诊断书或类似证明； 6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构，不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构； 7、根据免责条款，对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用，不承担保险责任； 8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。 ;9、重点注意以下可疑迹象： 被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知，或者受雇记录不清楚、不连贯； 每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称； 被保险人家族成员理赔频率过高；住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须； 索赔申请时事故原因不明，医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上；以国外住院治疗的单据申请理赔； 保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及当年度末申请理赔； 索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等；失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作； 申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。 ;四、商业健康保险的理赔流程;;三、商业健康保险理赔的管理;;　针对健康险理赔风险的具体特点，人保健康自主研发了基于疾病库、自动理算和客户名单库等的核心业务系统，建立起了集中管理的总分两级理赔运行体系、垂直管理的理赔人管理制度和办法、业务审核技术规则、疾病风险评价关联和观察名单制度等。 　　人保健康理赔集中管理运行体系建设，符合保险运营向规模化、集约化、标准化发展的大趋势，取得了显著的投入产出效益，努力实现理赔体系低成本建设、专业化运行、高绩效成长。 　　2008年，人保健康理赔案件处理量达到51.6万件，审核账单数为1180万张，理赔案件规模处于同业公司前列，人均审核作业绩效处于行业较高水平；全年理赔金额较上年增长178%，案均理赔成本较上年下降40%以上，理赔审核作业体系低成本运行特征显著。 　 ;　轻松理赔 　　从国际经验来看，理赔服务竞争