JCI评审的流程简介.ppt

JCI 评 审 流 程 介 绍 质量管理办公室 郦 忠 2009.9.23 检查安排 时间：2009年12月14日-18日 检查者：四位 医生：John C. Duffy, MD, MA, LFAPA, 设施和环境：FAsMA Antonio Silva Pérez, B.E., M.E.E. 护理：Helen Cole, RN, MSN,MBA, MED Richard L. Sheehan, BA, MSN, MSed 员工必须知道 了解JCI标准要求 了解检查过程 如何回答检查者的提问 检查期间的出色表现 第 三 版 标 准 编 排 以病人为中心的标准 ACC 可及与连贯的病人服务 21/94 PFR 病人与家属的权利 30/106 AOP 病人评估 42/173 COP 病人服务 23/74 ASC 麻醉和手术病人服务 14/49 MMU 药品的管理和使用 21/85 PFE 病人与家属的教育 7/28 医院管理标准 QPS 质量改进和病人安全 38/77 PCI 感染预防和控制 23/82 GLD 主管、领导和指导 26/91 FMS 设施管理和安全 27/85 MCI 信息和信息交流的管理 23/92 SQE 员工资格和教育 28/104 检 查 过 程 Individual Tracer个案追踪 检查者常用提问的方式 Tell me…… 告诉我…… How show……如何体现…… Please describe……请描述…… Where record/documentation……哪里有记录 个案追踪检查计划 1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。 2 从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。 3 选择即将出院或住院3天以上的病人。 4 查看制度是否符合当前医院运行情况。 5 要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。 6 抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。 7 在检查过程中不能书写病历。 8 病历回顾需要20-30分钟，整个病人追踪过程大约2-3小时。 9 可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。 追踪活动 灵活性 员工访谈：结合记录、观察 检查者会不断问问题，直到所有问题都展开 JCI检查者可能在病人和员工完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。 System Tracer系统追踪 评价整个医院的高风险流程 系统追踪法： 数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量 感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴 发大量病人来院就诊时的准备 药品管理：检查者会深入检查药品的选择、 贮存、医嘱、发放、使用、监测 遗留追踪 回顾出院病历 在追踪时不包括的区域:如门诊 由JCI检查者指定来自不同部门员工参加的小组访谈 Individual 追踪法 检查内容举例 检查内容举例 —对制度和操作程序的评价 单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。 对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价 是否向相关工作人员介绍该制度或程序 是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训 观察工作人员的行为/工作流程是否符合现有的制度或程序 是否按照制度或程序的要求作相应记录 检查前12个月的“跟踪记录” 检查内容举例—感 染 控 制 评估有关发现、预防和管理院内感染的流程 根据需要使用手套、口罩、肥皂和消毒剂 检查相关文档： 感染委员会会议纪要 监测报告、质量改进报告、生物检测记录 利用从下列检查中取得的信息，选择检查重点 设施检查 住院和门诊检查 病理和实验室检查 病历和其它文件检查 药房检查 MCI信 息和信息传递 管 理 评价医院满足本院医务人员、管