化生性乳腺癌的诊断与鉴别诊断.docVIP

　　化生性乳腺癌的诊断与鉴别诊断 作者：郭洪强，张丙西，高晓娜 【关键词】 化生性乳腺癌 鉴别诊断 乳腺化生性癌，因其起源和分化状况而非常多样化，再加上乳腺癌的发生 发展 中可出现癌细胞类型向不同的方向转化（化生），出现乳腺部位的组织成分，更增加了乳腺癌组织学图像的复杂性。熟悉肿瘤中可出现的各种化生现象，才能对化生性乳腺癌有进一步的认识。 1 化生的概念［1］ 　　化生的传统概念定义是一种成熟的细胞在刺激因素作用下，在再生或增生过程中转变为同类中另一种分化成熟细胞，如乳腺导管上皮的大汗腺化生，鳞状上皮和透明细胞化生，这些化生的细胞都可以成为发生肿瘤的基础。然而近年来化生的概念已远远地超过了传统定义的范畴，可表现为较大幅度的转变，如从上皮性组织转变为间叶性组织成分，这种现象称为跨胚层化生，例如乳腺癌中的骨及软骨样组织化生，而且化生也不一定是分化成熟的细胞转变为另一种成熟细胞，事实上恶性肿瘤的化生往往具有不成熟性和不典型性，如乳腺癌中出现的骨肉瘤或恶纤组样成分的化生。此外，化生也不仅仅只表现在形态结构上的变化，也表现在细胞生物化学成分上的转化，如乳腺癌中的神经内分泌的转化。 2 化生性乳腺癌的组织学类型 　　化生性乳腺癌包括一组在形态结构和生物化学成分上沿多胚层分化产生异源性成分的乳腺癌。ous cell carcinoma） 2.1.1 定义 完全由化生性鳞状上皮组成的乳腺癌，鳞状细胞癌可角化、非角化或呈梭形细胞形态。肿瘤非源于被覆的皮肤，也非转移性病变。 2.1.2 形态学特点 鳞状细胞癌有多种显型，包括角化型大细胞癌，非角化型和较少见的梭形细胞型及棘裂解型，有时为各种亚型的复合，肿瘤切面常形成囊腔，镜下囊腔不规则，囊腔的纤维壁常不规则，被覆有鳞癌，可有周边性浸润，且细胞形态变为梭形失去鳞状细胞特点。在转移灶内鳞状上皮分化仍保持。 2.1.3 免疫组化 上皮肿瘤成分有较宽的阳性谱系，如CK5和CK34Be12，但不表达血管内皮标记物。ER和PR在所有的鳞状上皮细胞癌中几乎不表达。 2.1.4 鉴别诊断 （1）浸润性导管癌伴局灶性鳞化，此型癌只是普通型浸润性导管癌，而且鳞状上皮无异形性淋巴结转移率比鳞状细胞癌高。（2）黏液表皮样癌Cs缺乏黏液产生细胞，转移率为10.5%，而黏液表皮样癌罕见有转移。（3）乳头的汗腺样腺癌，缺乏纤维间质中有两层上皮被覆呈泪滴样排列的小腺管。 2.2 腺癌伴梭形细胞化生（adenocacinoma etaplasia） 2.2.1 定义 一种伴有丰富的梭形细胞转化的浸润性腺癌，梭形细胞既不是鳞状上皮也不是间叶成分，在本质上更可能为腺性成分。 2.2.2 临床特点 好发生于绝经后妇女，临床表现为离散包块。 2.2.3 形态学特点 腺癌伴梭形细胞化生为界限清楚的实性包块。肿瘤由腺癌的腺管成分与瘤性梭形细胞混合组成。梭形细胞与上皮标志物包括CK7，或其他鳞状/肌上皮标志物有免疫反应，但与CK5、CK6无反应。超微结构检查，梭形细胞质内含空泡，这进一步肯定了其为腺细胞来源。 2.3 腺鳞癌（adenosquamors carcinoma） 2.3.1 定义 一种由高分化腺管/腺体形成区和广泛散在分布的实性鳞状上皮分化巢团混合组成的浸润癌。 2.3.2 形态学特点 3.7%的浸润性导管癌伴有局灶性鳞状上皮分化，而明显由浸润性导管癌混合鳞状细胞癌组成的乳腺浸润癌相当少见。鳞状上皮成分可为高分化角化区域到低分化非角化灶，但常发生角化。 2.3.3 免疫组化 鳞状上皮ER和PR常阴性表达，导管癌成分是否表达ER和PR则依据导管癌的分化程度。 2.4 低度恶性腺鳞癌（loous carcinoma） 2.4.1 定义 是一种形态类似皮肤腺鳞癌的化生性癌的亚型［2］，也被有些人归为汗管鳞状上皮肿瘤；还有人将这组局部切除后可复发的病变命名为汗管腺瘤，而避免使用癌的定义。 2.4.2 临床特点 患者发病年龄范围广，肿瘤常为5～80mm大小、可触及的小包块。 2.4.3 形态学特点 低度恶性腺鳞癌由在浸润性梭形细胞间质中杂乱分布的小腺管和实性上皮条索组成。肿瘤3种成分间的比例可变化。实性细胞团可含有鳞状上皮、角化珠或鳞状上皮囊腔。间质成分呈典型的“纤维瘤病样”，间质中含丰富的温和的梭形细胞。间质也可胶原变性，透明变性或细胞密度发生变化，间质偶见骨、软骨灶。一些低度恶性腺鳞癌与中心性硬化性增生，如放射性瘢痕、硬化性乳头状瘤病变或硬化性腺病等有关。这些肿瘤缺乏ER表达。 2.5 混合性上皮/间叶化生性癌（lixedepithelial/mecenchymal metaplastic carcinoma） 2.5.1 同义词 伴骨化生癌；伴软骨化生癌；产生间质的癌，癌