原发性胆囊癌50例的诊断与治疗.docVIP

　　原发性胆囊癌50例的诊断与治疗 【关键词】 原发性胆囊癌 　　原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤发生率的第五位［１］。因其症状和体征不具有特异性，所以早期诊断率较低。虽然随着CT、MRI在临床上的应用不断广泛，胆囊癌的早期诊断率较前有所提高，但由于它具有恶性程度高、病情 发展 快、根治机会少的特点，预后仍然很差，越来越被外科临床所重视。现对本院2000年1月至2006年12月收治的50例原发性胆囊癌临床资料作一回顾性分析，报告如下。 　　1 临床资 料 　　１.1 一般资料 　　本组50例，男11例，女39例，年龄38～79岁(平均61岁)，其中50～70岁年龄段发病率最高(73%)。 　　1.２ 临床表现 　　右上腹部疼痛44例(占88%)，黄疸10例(占20%)。表现为急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎34例。合并胆囊结石26例，合并胆总管结石2例，合并胆总管囊肿1例。体重减轻14例。3例为体检时发现的无症状胆囊癌。 　　1.３ 辅助检查 　　50例中，B超提示胆囊癌13例；CT提示胆囊癌18例；MRI提示胆囊癌7例；17例手术后经病理切片才确诊；4例术前诊断为肝脏占位，术中探查发现为原发性胆囊癌。B超、CT、MRI等影像学上提示的原发性胆囊癌通过手术后确诊者均为Nevin分期Ⅲ期以上胆囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者无一例在影像学上有提示。 　　1.４ 实验室检查 　　31例在术前曾行肿瘤标记物检查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，仅CEA、CA19-9升高2例，仅CEA升高3例，仅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超过5000)。 　　2 结果 　　2.１ 手术 治疗 　　根据Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔镜下胆囊切除术或开腹胆囊切除术；Ⅲ期行胆囊切除+胆囊床部分肝脏切除或肝脏第四、五段切除+局部淋巴结清扫；Ⅳ期中4例行胆囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯横结肠而行结肠部分切除，由于累及到胆总管下段与十二指肠，1例行保留胰头的胆总管、幽门、十二指肠球部切除，1例行胰十二指肠切除，6例仅行姑息性的胆囊切除术。5例行腹腔内肿块活检证实为原发性胆囊癌已经转移而关腹。Ⅴ期患者中10例未行手术治疗。合并胆总管结石者同时行取石治疗。术后并发症，在40例手术患者中出现术后出血2例、胆漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔积液6例、切口感染1例，经积极治疗后，除2例因治疗效果差而自动出院外，其余患者的并发症均治愈，无一例在住院期间死亡。 　　2.2 病理结果 　　原发性胆囊癌的大体标本大多表现为灰白色，壁厚而僵硬，囊内壁黏膜结构紊乱，部分见菜花样突起。对于大部分Nevin分期为Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌其病变的胆囊内壁可见慢性炎症样改变；肝脏表面的转移灶呈灰白色小结节。在组织学上，切除的35例胆囊标本中，腺癌27例、鳞腺癌5例、未分化癌1例、神经内分泌癌1例、印戒细胞癌1例。 　　3 讨论 　　原发性胆囊癌的早期症状比较隐匿，病情即便 发展 也常表现为胆囊结石的症状和体征，这对于该病的早发现带来一定的困难，在临床上有着一定的误诊和漏诊率，所以，仔细分析患者的症状和体征尤为重要。有作者提出，对于50岁以上的中老年患者(特别是女性患者)，有胆囊结石或胆囊炎史而表现为持续性右上腹痛、有胆囊结石病史而最近伴发渐进性黄疸、胆囊区扪及肿块者，都要警惕胆囊癌的可能［２］。在临床上，胆囊小肠瘘、胆囊结肠瘘、黄色肉芽肿性胆囊炎、陶瓷样胆囊等均有较高的恶变率。目前公认胆囊腺瘤是最重要的癌前期病变，对于B超发现直径超过1cm、单发病变、合并结石或年龄超过50岁者均主张手术 治疗 。 　　 　　由于本病临床表现的不确定性及相对少见的特点，很少能在术前作出正确的诊断，往往胆囊切除后的病理检查才得到证实；部分患者病理报告尚未出来就已经出院，这又是一个原发性胆囊癌漏诊及延误治疗的原因。胆囊癌病情发展迅速，侵犯和转移较快，当患者的症状或体征比较明显、影像学上有提示时，大多数肿瘤已无法切除。本组病例影像学上提示胆囊癌时均已达Ⅲ期以上。因此，在行腹腔镜胆囊切除术时，对于胆囊萎缩、囊壁僵硬增厚、局部轮廓不清或合并有肝十二指肠韧带上淋巴结肿大、肝脏表面有散在的小结节、胰、十二指肠局部有侵犯时，均需引起高度重视。本组17例术后病理切片才得到证实，可见与术中切下标本未常规肉眼检视和冷冻切片送检率不高有关。本院对Ⅰ、Ⅱ期患者通常行单纯的胆囊切除术。但有学者认为对于Ⅰ、Ⅱ期行根治性胆囊切除术其长期生存率明显优于单纯的胆囊切除术，强调胆囊床处作肝组织楔形切除术及淋巴清扫的必要性［３］。对于Ⅲ期患者，本院常行肝脏第四、五段切除和淋巴结清扫，对于Ⅳ期患者根据具体情况行肝段切除、胆总管