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山西中医学院·制药与食品工程学院Institute of Pharmaceutical Food Engineering, SXUTCM好风光好风光恢复供货才 实验仪器使用申请表NO: 填表时间： 年 月 日实验申请明细信息申请人职称/导师所在单位□校外联系电话固话： 手机： 使用方向□国家级课题□省部级课题□校级课题□社会服务毕业论文□本科 □硕士 □博士测试对象E-MAIL课题（论文、课程）名称使用仪器序号仪器名称预计样本人次总数检测指标人次1234计划开始日期 月 日 时计划完成日期 月 日 时实验目的（简单描述）实验计划安排拟安排开始日期 月 日 时拟安排完成日期 月 日 时实验室人员确认签字日期年 月 日仪器收费标准序号费用标准人次数小计合计收费12办公室工作人员签字日期年 月 日申请人（导师）确认以上信息签字：年 月 日学院批准人签字：年 月 日