浅析张锡纯之“论用药以胜病为主,不拘分量之多少”.docVIP

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浅析张锡纯之“论用药以胜病为主,不拘分量之多少”.doc

  浅析张锡纯之“论用药以胜病为主,不拘分量之多少” 【关键词】 痰饮;《金匮要略》;和法;温(中药)   痰饮病的 治疗 ,张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首先提出“病痰饮者,当以温药和之”的原则。现笔者就自己的理解浅谈如下。   1 痰饮的涵义   《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第2条提出“四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,明确了四饮的分类。故痰饮有广义和狭义之分。以温药和之适用于广义的痰饮还是狭义的痰饮,医家们有不同的理解。   高学山提出:“此总言用药之治例,病痰饮者,当合四饮而言。以诸饮俱由痰饮传变,故以痰饮统之耳。” 最新版高校七年制规划教材《金匮要略》在此条释义中也认为是论述广义痰饮病的总治则。刘胜[2]认为指狭义痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出“病痰饮者,当以温药和之”的同时,还提出了“病溢饮者,当其发汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”,“病悬饮者,十枣汤主之”,故“温药和之”乃狭义痰饮的治疗大法。且一个病只有一种治疗大法,《金匮要略》书中别无此例,如是疑违背辨证施治的原则。   笔者认为此痰饮为广义痰饮。此争论的焦点在于 “温药和之”的对象,是仅痰饮,还是四饮。而因为饮为水津所聚,其性属阴,遇寒则凝,得温则行,既成以后,最易伤阳。所以痰饮病当用温药,以治病求本。由于四饮的具体表现又各有不同,治法各式各样,但终不离此总则。   2 痰饮病机   《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”一旦受内外病邪 影响 而失调,便可使水液运行失常,停聚而成痰饮。如肺失通调,三焦水道不畅;或脾失健运,水湿不行;或肾阳虚衰,不能化气行水,膀胱决渎失司,均可形成痰饮。正如《景岳全书》论痰饮时指出:“凡五脏之伤皆能致之,故致此者,当知所辨,而不可不察其本也。”   痰饮病总属阳虚阴盛,本虚标实之候。其本在于脾肾虚寒,其标是指饮邪充斥肺胃而出现的胸腹胀满、咳喘、眩冒等症而言。脾阳能运化,则饮邪自除,犹“离照当空,阴霾四散”。因饮属阴邪,最易伤人阳气,“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,根据“寒者热之”、“虚者补之”的原则,用温药以温脾肾之阳而治本,脾肾阳气充盛,运化功能正常,以绝水饮之源,则饮邪自除。   3 “温药和之”的含义   饮邪得温始开,得阳始运,而温药恰有振奋脾肾之阳气、开发腠理、通行水道之作用。脾阳充,则脾气散精;肾阳振,则水精四布,使新得之水液化生津液与五经并行而布散全身,且能使既停之饮邪从汗与小便排出体外,故温药治饮,如矢中的。温药属四性中的温性,但不一定局限是温性的药物,辛温、苦温、甘温等温性方剂也当包括在内。按照饮停部位的不同,可选用不同的温性方药。如饮停上焦胸胁,可用桂枝、细辛等;饮停中焦肠胃,可用生姜、干姜、半夏、白术;饮停下焦,可用附子、肉桂、细辛。若饮邪停聚的部位偏上趋表,则宜根据“其在皮者,汗而发之”的原则,以温药温阳发汗,可予大、小青龙汤;若饮邪偏下趋里,则又当根据“其下者,引而竭之”的原则,以温药温阳化气利小便,如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”   “温”者,温振阳气。温药,其温和之气能够温补脾肾真阳。此“温”绝非专指补益,不可过于刚燥,过燥必伤正,故言“和之”。立法上“和之”,即温之不可太过,以和为度。《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火散气,少火生气。”温药多属燥烈之品,若用之适度,其温和之气能够温补脾肾真阳,如春之日,一经中天,冰雪随之消融;如用之过度,则有耗气伤精之弊,如盛夏酷暑,赤日炎炎,使泽溏干涸。且痰饮内停,阴津已伤,饮邪郁积日久,亦易化热伤津,若再过用燥烈之品,非徒无益,反而有害。用药上“和之”,就是在温阳的同时,还有行、消、开、导之意。魏念庭在《金匮要略方论本义》中论述:“言和之则不专事温补,即有行消之品,亦概其例义于温补之中,方谓之和之,而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪,因虚而成,而痰亦实物,必可有开导。总不出温药和之四字,其法尽矣。” 煎服上,立法处方能与病合,而煎服不当,亦不符“和之”法则,尤其苦寒峻猛之品损胃伤正,用之终属权宜之计,不可过服,当中病即止。故在煎服法上,张仲景十分考究,如甘遂半夏汤以蜜和药汁再煎顿服;以肥大枣煎汁和服芫花、甘遂、大戟末的十枣汤,要求“强人服一钱匕,羸人服半钱匕,平旦温服之,不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养”,既以肥大枣护胃顾正,又强调“强人”、“羸人”以及“平旦”的因人、因时

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