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受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
（门店及单体）
申请企业： （公章）
所 在 地： 市/地区
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受理日期：
企业基本信息表
填报企业: XX企业 （盖章）
企业名称 XXX企业 注册地址 郑州市XX区XX路 仓库地址 郑州市XX区XX路 企业类
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