β受体阻滞剂在心血管疾病中的应用课件.pptVIP

β受体阻滞剂在心血管疾病中的应用 心内监护室 张 波 β肾上腺素能受体阻滞剂（β阻滞剂）自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管疾病的防治。在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病等的处理中发挥了及其重要的作用，已成为最广泛应用的心血管病药物之一 药 理 学 一、定义和分类 （一）定义 β阻滞剂选择性的结合β肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗β肾上腺素能刺激物对各器官的作用。由一直交感神经紧张活动和各组织β受体兴奋的反应，可解释β受体的药理作用。 ?1和?2受体组织分布及其介导的生理作用 ?1和?2受体组织分布及其介导的生理作用 ?1和?2受体组织分布及其介导的生理作用 （二）分类 根据所阻滞的受体不同： 1、非选择性： β 1、 β 2 普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔等 2、选择性： β 1，剂量依赖 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 3、α1+β阻滞：卡维地洛 根据亲和性不同： 1、脂溶性：肝脏代谢、易进入中枢 美托洛尔、普萘洛尔 2、水溶性：肾脏代谢、不易穿过血脑屏障 阿替洛尔 内在拟交感活性（ISA）：部分激动肾上腺素能受体的能力，能同时刺激和阻断β肾上腺素能受体。如：吲哚洛尔、拉贝洛尔、醋丁洛尔等。其ISA作用足以抗衡静息时阻滞交感神经冲动所引起的心脏抑制作用，故心率不减慢或减慢不多，；而运动时儿茶酚胺类增多，具有ISA的β阻滞剂的部分激动作用不能显示 阻滞作用此时发挥作用，故心率减慢。应用具有ISA的β阻滞剂心排出量下降较少，而无ISA的β阻滞剂心排出量明显下降。近年来注意到具有ISA的β阻滞剂不升高甘油三酯、不降低高密度脂蛋白，很少影响糖代谢。 由于不同β阻滞剂对于不同亚型的β肾上腺素能受体亲和力不同，对同一受体产生的ISA不同，对α受体的阻断能力不同，且一些次要特性如溶解性、和药理学特点不同。因此β阻滞剂不具有类效应，不同的β阻滞剂对心血管疾病治疗效应有所区别。 二、药代动力学 口服自小肠吸收，生物利用度差异较大，主要经肝代谢、肾排泄，故肝肾功能不良者因调整剂量或慎用。临床应用β阻滞剂必须足以剂量个体化。 三、药理学作用机制 主要机制：对抗儿茶酚胺类肾上腺素能递质毒性尤其是通过β1受体介导的心脏毒性作用。 （一）抗高血压作用 1）降低CO 2）抑制RAAS系统 3）阻断能增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素的突触前α受体 4）降低中枢缩血管活性 （二）抗心肌缺血作用 1）减慢心率、降低心肌收缩力和收缩压从而使心肌耗氧量减少 2）心率减慢导致舒张期延长可增加心脏血液灌注 （三）改善心功能和增加LVEF 1）减慢心率从而延长心室舒张期充盈时间和冠脉舒张期灌注时间 2）减少心肌氧需求 3）抑制儿茶酚胺诱导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢 4）上调β肾上腺素能受体 5）降低心肌过氧化应激 （四）抗心律失常作用 1）减慢心率、抑制异位起搏点自律性 2）减慢传导和增加房室结不应期 3）下调交感活性和抗心肌缺血，提高心室颤动阈值，改善压力反射 4）防止儿茶酚胺诱导的低钾血症 此外，β阻滞剂还能抑制β肾上腺素能通路介导的细胞凋亡，抑制血小板聚集，减少对粥样硬化斑块的机械应激，防止斑块破裂，促进β肾上腺素能通路重新恢复功能，改变心肌基因表达。最后，某些β阻滞剂如卡维地洛还有显著的抗氧化和抗平滑肌细胞增殖作用。 四、不良反应 （一）心血管系统 1、减慢心率、抑制异位起搏点自律性，减慢传导和增加房室结不应期，可造成严重心动过缓和房室传导阻滞，主要见于窦房结和房室结功能业已受损的患者，罕见于高交感活性状态如AMI静脉用药或慢性HF口服用药。 2、阻断血管β2受体，α受体失去β2受体的拮抗从而减少组织血流，可出现肢端发冷、雷诺综合症、伴严重外周血管疾病者病情恶化等。但对有外周血管疾病的冠心病患者而言，β阻滞剂的临床效应更为重要。有血管扩张作用的β阻滞剂或选择性β1阻滞剂则此种不良反应不明显。β阻滞剂也能增加冠状动脉紧张度，部分源于失去β2受体拮抗，α受体介导的缩血管作用。 （二）代谢系统 一型糖尿病患者使用非选择性β阻滞剂后可掩盖低血糖的一些警觉症状（如震颤、心动过速），但低血糖的其他症状（如出汗）依然存在。由于利大于弊，对胰岛素依赖性糖尿病患者应优先考虑选择性β阻滞剂，尤其是MI患者。 （三）呼吸系统 β阻滞剂可导致危及生命的气道阻力增加，故禁用于哮喘或支气管痉挛性COPD。对某些COPD患者而言，使用β阻滞剂利大于弊。故COPD并非禁忌症，除非有严重的反应性气道疾病。 （四）中枢神经系统 疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物少见，疲劳可能与骨骼肌血流减少有关，也可能与中枢作用有关。 （五）性功能 一些患者可能出现或加重性功能障碍 （六）撤药综合征 长期治疗后突然停药