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无创通气的临床应用进展 广州呼吸疾病研究所 机械通气的目的 人工通气的方法 无创通气 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 无创通气的优点 无创正压通气的主要目的 减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR?，气促? ，舒适? ） 改善通气/氧合 稳定血流动力学 缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率 无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭） COPD急发 Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS） 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病 脱机 哮喘 肥胖低通气 胸廓疾病 其他：OSA，康复等 无创通气应用指征的影响因素 人员（经验，床位人员数等） 开展环境（专业工作组，ICU，病房） 设备与监护 连接方法的多样性 无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷； 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 气道分泌物多/排痰障碍 面部创伤/术后/畸形 无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张 严重肥胖 气道分泌物多 严重感染 严重的氧血症 严重酸中毒( pH ≤ 7.20 ) 无创正压通气的不良反应 无创人工通气的特殊应用 插管前准备 协助拔管/拔管后的处理 夜间低通气 康复/预防呼吸衰竭 无创正压通气 应用程序与注意事项 开展无创正压通气的要求 合适的适应症 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士） 场地（ICU，病房，人员/病人比例） 设备（连接方法，呼吸机） 监护和紧急插管的条件 无创正压通气的操作程序 病人的评价 解释与教育 试用和适应连接方法 模式与参数的初始设定 监护与参数的调节 效果评价 不良反应和并发症的防治 做好经济插管的准备 无创正压通气的连接方法 接口器 （通用/个体） 鼻罩 面罩 鼻囊管 唇封 连接方法的选择（理想的连接是成功的关键） 舒适性 密封性 死腔的大小 稳固性 简便性 安全性 连接方法对疗效的影响 无创正压通气--呼吸机的选择 常规的， 便携性的， 家庭用的 无创正压通气模式 常用 压力支持 SIMV 容量转换 压力转换 （同步触发性能） 新模式 压力调控容量转换（PRVC） 容量辅助 压力增强通气（Pressure Augmented Ventilation） 按比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation） 常用的通气参数 潮气量：5－10ml/Kg RR：16－30次/分 吸气流量：递减型，足够可变，峰值：40－60L/分 吸气时间：0.8-1.2秒 吸气压力：10－25cmH2O 呼气压力：3－5cmH2O 人工通气过程中的监测 一般生命体征监测 呼吸系统症状和体征 呼吸机参数监测：容量、压力、同步性 血气分析、心电图、胸部X线 通气、换气功能监测：氧合指数、PaCO2 动态监测 综合评价 无创通气的应用 改善依从性 其他的注意问题 同步性（流量/容量/流量自动追踪/手动同步等） 气道通畅和分泌物清除 死腔与重复呼吸 上呼吸道的阻力（类似OSA） 无创正压通气无效的原因分析 疾病的严重性与特殊的基础疾病 病人的教育与心理 应用程序的不合理（先开机，后连接罩） 没有合理的适应过程 连接方法（舒适性，重复呼吸与死腔） 模式与参数的设定不合理 同步性的处理 气道通畅性的处理（分泌物，上气道） 不良反应（包括漏气，不耐受等） 有待解决的问题 合适的病例选择 应用的时机和方案 预测成败的指标 通气的模式 参数的调节 连接方法的改进 无创通气总结 有创通气的补充 负压/正压等多种形式 对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管） 特别适用于早期/慢性呼衰 应用指征/方案？ 应用方法/技巧 （连接方法/通气模式） 监护/成败的预测？ 无创通气--降低PaCO2的效果较差 罩的死腔 (亚洲人较大 ) 重复呼吸 (不利于CO2潴留者 ) 解决方法 - 减小死腔 ( 120 ml ---- 80 ml ) 非重复呼吸阀 改变罩的设计 (双流向+持续气流 ) * * 维持合适的通气（排出CO2） * 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合 * 维持血流动力学的稳定 间歇通气 无需插管 可应用不同的通气方法 正常的吞咽，饮食和湿化 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 容易脱机 ( Ambrosino 1996 ) 脱机 无创通气在呼吸衰竭中的地位 无创通气 有创通气 疾病的 恶化 呼吸衰竭 的早期 严重的 呼吸衰竭 预防 呼吸衰竭 康复治疗 延