劈开式胆道重建术在肝移植中的应用.docVIP

　　劈开式胆道重建术在肝移植中的应用 作者：徐立友　刘钊　宋钊　战志勇 【关键词】 肝移植·胆道重建，劈开式 1　资料与方法 1.1　一般资料　2003年11月—2004年12月奥地利维也纳大学附属综合 医院 共行OLT 75例，其中男53例，女22例；年龄16～74岁，中位年龄45岁。36例为各种原因导致的晚期肝硬化，部分伴有顽固性腹水（最多1例腹水达5000 mL）、肝性脑病、消化道出血、凝血障碍等。其中丙型肝炎26例，乙型肝炎合并丙型肝炎10例，酒精肝20例，肝癌15例，布-加综合征4例（肝功能衰竭，且均行经颈静脉肝内门体分流术）。根据1964年Child分级标准，肝功能A级3例，B级5例，C级67例。供肝者均为脑死亡，年龄18～52岁，无感染性疾病，无恶性肿瘤及慢性肝病。供、受者ABO血型相同，淋巴细胞毒交叉配合试验阴性。 1.2　手术方法 1.2.1　供体胆管的修整　供体确诊脑死亡后，行气管插管麻醉，采用胸腹联合切口，劈开胸骨，经腹主动脉和肠系膜上静脉插管建立灌注通道，于胸腔内剪开下腔静脉，以 U髂静脉备用。将供肝置于带冰块的托盘中，切除胆囊，结扎胆囊动脉和胆囊管。尽可能少剪或不剪胆总管周围组织，以免损伤胆管周围动脉，特别注意保护3、9点边缘血管。而后以乳酸钠林格氏液200 mL冲洗胆管。 1.2.2　受者胆管的分离　切断肝圆韧带，切除胆囊，结扎胆囊管。分离第一肝门，于近肝门处横断胆总管并结扎；用剪刀向胆总管远端锐性分离1.5～2 cm，尽量避免损伤胆总管周围组织。如遇胆管周围小动脉出血，以缝扎为主，勿用电凝止血。 1.2.3　受者胆道重建　采用劈开式胆道重建术，分别将供体胆总管后壁和受者胆总管前壁纵行剪开1.0 cm左右，以6-0 Prolene线连续缝合（图1）。操作时避免损伤或漏缝胆管黏膜，以防术后形成胆瘘。 2　结果 　　75例患者均手术成功。1例患者于术后1周出现胆系感染，经十二指肠镜置鼻胆管引流2周，间断应用甲硝唑冲洗后痊愈；无胆瘘和胆管坏死等并发症病例，无死亡病例。胆道并发症发生率为1.33%（1/75）。所有患者术后2～3 d开始进食，3～5 d停用抗生素，1周左右下床活动，术后10～25 d所有患者肝功能均恢复正常。平均住院20 d。 3　讨论 　　随着肝脏移植技术的日臻成熟，胆道并发症发生率逐渐降低，但仍是肝移植的主要问题之一，严重者可导致肝移植失败。并发症包括胆瘘、胆管狭窄、胆道感染、胆泥形成和结石，其发生原因主要有缺血性损伤、保存性损伤、免疫性损伤、感染、胆管重建方式及胆管神经破坏致Oddi括约肌功能失调等［2］。 　　资料显示，随着胆道吻合技术的提高，由外科技术造成的胆管吻合口并发症明显下降，缺血型胆道病变（ischemic-type biliary lesions，ITBL）造成的胆管损害成为肝移植术后胆道并发症的主要类型［3］。胆管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉和胰十二指肠后上动脉，与肝总动脉和肝右动脉的分支吻合，构成胆管周围丰富的血管网，分别位于胆管的3、9点侧。在肝移植过程中，供肝胆管的修整、受体肝胆管的横断和局部分离解剖，均对胆管血液供应造成一定程度的损害。由于胆管对缺血损伤极为敏感，容易发生缺血性坏死，故减少术中血液供应损伤能够降低胆道并发症的发生率。本研究采用劈开式胆道重建术，在分离病肝胆管时，以剪刀向胆总管远端锐性分离，有效避免了对胆管周围组织的损伤。对胆管周围的小动脉出血以缝扎为主，不使用电凝止血，尽量保护小动脉，降低术后发生胆总管缺血性坏死和胆管炎的概率。 　　切取供肝时，门静脉和肝动脉充分灌注后再以乳酸钠林格液冲洗胆管，可有效防止胆管内皮细胞自溶所致的胆管坏死。本研究中所有供肝修整胆管时，均以乳酸钠林格液冲洗胆管，术后无胆管坏死病例。 　　劈开式胆道重建术采用纵行切口胆总管吻合法，在供、受体的后、前壁各纵行剪开1 cm左右切口进行吻合，如此既不损伤供应胆管的3、9点血管网，又增加了供、受体胆总管吻合的面积，避免了以往胆道重建术中供、受体胆总管端端吻合造成的胆总管狭窄。 　　肝移植术中胆管端端吻合后T型管引流有助于术后胆汁的观察以及影像学技术的应用，并可降低吻合口狭窄的发生率。但应用 T型引流管会出现胆瘘等并发症。Scatton等［4］发现60%的肝移植术后胆道并发症与T型引流管有关。Shimoda等［5］证实，T型引流管除引起相关性并发症外，还会导致患者住院时间延长、 治疗 费用增加。因而有学者建议肝移植胆管重建时采用胆管端端吻合而不放置T型引流管，以减少术后胆道并发症［6］。劈开式胆道重建术无需T型管引流，降低了胆管吻合口狭窄等并发症的发生。本研究所有患者均未放置T型管，仅1例患者术后1周出现胆系感染，经十二指肠镜