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儿童难治性肾病重复肾活检的意义 　　【摘要】 目的 了解儿童难治性肾病综合征(RNS)的病理类型变化情况。方法 对49例RNS患儿进行重复肾活检, 观察对比前后2次肾活检的病理类型变化。结果 第1次肾活检至重复肾活检的时间为10～48个月,平均20.6个月。病理类型发生改变者12例,改变率为24.49%,转型最多为MCD(9例,75.0%),其次为MsPGN(3例,18.75%),FSGS、IgAN、MPGN和MN未发现转型。结论对临床上疗效不佳的RNS患儿,应对治疗方案进行调整并观察疗效,如疗效仍不佳者,应尽快重复肾活检,及时了解病理变化,调整和制定新的治疗方案。 　　【关键词】 儿童;难治性肾病;肾活组织检查;病理类型 　　文章编号:1003-1383(2010)04-0384-02 中图分类号:R 726.9 文献标识码:A 　　doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.002 　　 　　难治性肾病综合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)由于病因、发病机制、病理改变极为复杂,疗效不佳,其不同的临床表现和病理类型决定了治疗效果和预后[1]。肾穿刺活检是诊断肾病综合征最可靠的方法,为临床选择治疗方案提供依据,当疗效不理想时,应重复肾穿刺活检,以便及时掌握其病理类型的转化,为进一步选择和确定新的治疗方案提供更可靠的依据[2]。我们对1999年1月～2009年1月10年间住院的治疗效果不理想的RNS病患儿进行了重复肾活检,现总结报道如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 研究对象为1999年1月～2009年1月10年间在广西医科大学第一附属医院儿科和右江民族医学院附属医院儿科住院并行两次肾穿刺活检的RNS病患儿,共49例,均符合RNS的诊断标准[3],男32例,女17例,年龄1～14岁,平均年龄(7.9±4.5)岁,病程6个月～8年,平均病程(41±9.8)个月。第1次至重复肾穿刺活检的时间为10～48个月,平均20.6个月。所有患儿在第2次肾穿刺活检前查血、尿常规、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血胆固醇及肝功能等。 　　2.方法 在B超引导下,采用美国BARD自动活检枪(16G Trucut针)。肾穿刺活检术前行实验室检查确定凝血功能正常,停用影响凝血机制的药物。患者取俯卧位,腹部垫枕,根据屏幕穿刺引导线,调整扫描断面,使引导线与肾脏下极包膜切线方向呈斜角(45°～55°)通过肾皮质,定好穿刺点(本组以右肾下极偏外侧为穿刺点)。常规消毒、铺巾,带无菌手套,用2%利多卡因行局部逐层麻醉,穿刺针刺入皮下,沿着超声引导线进针至肾包膜约3 mm处时,嘱患者屏住呼吸,快速扳机,快速拔出,取出长0.8～1.5 cm肾组织,必要时进行2次穿刺。术毕进针处敷纱布,按压5～10分钟,扎腹带卧床24小时,并观测血压、脉搏,及时送检,术后观察尿液变化。 　　3.病理检查 所有肾穿刺取得的标本均送至病理中心进行光镜(包括HE,PAS,PASM,MassonTrichrome染色法)和免疫病理检查,部分进行电镜检查。 　　 　　结果 　　 　　两次肾穿刺活检病理检查结果显示,病理类型发生改变者12例,改变率为24.49%,转型最多为MCD9例(75.0%,9/12),其次为MsPGN3例(18.75%,3/16)。见表1。 　　 　　讨论 　　 　　肾脏疾病其病理类型的转变是必然的,多数患儿其病理类型从重型或相对重型转变为轻型直至痊愈,少数RNS其病理类型由于治疗不积极或对激素不敏感,或由于劳累、过敏、免疫功能降低导致感染等原因使病情反复复发[4],其病理类型可由最初的轻型或较重型转变为重型而加重病情,致使对各种治疗方法反应性差[2]。 　　本组RNS病理类型发生改变者12例,改变率为24.49%,转型最多为MCD(9例,75.0%),其中5例MCD患儿使用免疫抑制剂治疗无效后,第2次肾活检证实病理类型转变为MsPGN,2例转变为FSGS,2例转变为MPGN;其次为MsPGN(3例,18.75%),其中2例转变为MPGN,1例转变为FSGS。本研究中,转型最多为MCD,与国外报告相似[5,6]。MCD的预后一般较好,但部分出现对激素依赖,少数对激素耐药,大量蛋白尿导致肾小球上皮细胞和系膜细胞长期受损,其结果即可向系膜增生、局灶节段硬化过渡,而使病情加重。而FSGS、IgAN、MPGN和MN未发现转型,与国内外报告不同[7~9],可能与本组FSGS、IgAN、MPGN和MN的例数较少、病例来源不同有关,亦可能与种族、遗传有关。Cho和Rio认为各种增生性肾炎的恶化均与系膜细胞增生伴系膜基质增多有关,而系膜细胞