急腹症的诊断与鉴.pptVIP

* 腹内脏器感觉神经支配及疼痛感受部位(4) 胚胎来源 脏 器 脊髓节段 神经支配 神经丛 疼痛部位 肾、输尿管、 T10~T12， 内脏最下神经(T12)单侧 肾丛 同侧下腹、腹股沟、 睾丸 L1 阴囊 膀胱颈、前列腺 S2~S4 骶神经 膀胱丛 下腹正中、会阴部 卵巢、输卵管、子宫 T10~T12，L1 内脏小神经单侧 腹下丛 脐与耻骨联合之间同侧下腰部 * 急性腹痛病人疼痛性质的确定 发作方式 腹痛特点 腹痛部位 伴随症状 病情定性 可能诊断 骤然腹痛（数秒钟内） 剧烈难忍（麻醉剂无效） 剑突下 剑突下偏左 剑突下 后背烧灼感 束胸感 血管破裂 脏器缺血绞窄 脏器穿孔 动脉瘤破裂 心肌梗死 胃十二指肠穿孔 快速发展 严重且恒定 脐周上腹正中或弥漫不定 上腹部 上腹部 恶心 恶心呕吐 脏器缺血绞窄 重度炎症 内出血 肠系膜动脉栓塞 肠绞窄 重度胰腺炎 宫外孕 稳定进展性 持久稳定钝痛 右上腹 右下腹 左下腹 食欲不振恶心、呕吐 恶心、呕吐或腹泻 腹内感染 脏器炎症 肝炎、胆囊炎、胆管炎 阑尾炎 憩室炎 间歇性发病 绞痛与缓解交替 脐周 右下腹 左下腹 腹涨、频繁呕吐 停止排便排气 梗阻性 梗阻性 肠梗阻 肾绞痛 * 不同部位腹痛的常见病因 * 剑突下或心窝部疼痛 胃、十二指肠溃疡 急、慢性胃炎 胃癌 急、慢性胰腺炎 食管炎 膈疝 * 右上腹痛 急性阵发性绞痛多为胆道疾病所引起，包括胆石症、胆囊炎、胆道蛔虫症及胆道运动功能紊乱。 肝外胆管结石、化脓性胆管炎及先天性总胆管囊性扩张，除右上腹及剑突下疼痛外，还常伴有发冷发烧及黄疸。 右上腹持续性胀痛应考虑肝脏疾病，如急性肝炎、肝脓肿等。 急性心力衰竭的病人，由于肝脏淤血肿胀亦可引起右上腹疼痛，此时多半有肝脏肿大。 其它如大肠疾患及某些泌尿系统疾病也可引起右上腹痛，应注意大便及尿的变化。 * 左上腹痛 脾脏疾患，包括脾脏急剧肿大、脾梗塞及脾周围炎、游走脾，可引起左上腹部急性疼痛。 主要侵犯胰体、尾部的慢性胰腺炎、假性囊肿及肿瘤，某些泌尿系统疾病，如肾石、肿瘤及多囊肾，亦可引起左上腹痛，而且多波及大腰背部。 溃疡性结肠炎、癌及脾曲综合症也是应当注意的问题，这些疾病左上腹痛仅是其症状之一，结合其它症状及进行必要的特殊检查多可确诊。 * 右下腹痛 （1）阑尾疾病：这是右下腹痛最常见的原因。常见的急、慢性阑尾炎及其并发症，少见有阑尾黏液囊肿、癌、类癌及肠套迭等均以阑尾炎的症状为表现。多数病例只有根据手术中的所见及术后病理检查才能最后确诊。 （2）回盲部及末端小肠疾病：常见疾病有回盲部结核、癌瘤、肠套迭及克隆病等。这些疾病的发病过程及临床表现都有所不同。当病情发展到一定阶段，均会出现程度不同的低位小肠梗阻症状，多在右下腹部可触及硬结或包块。回肠麦克尔憩室炎的临床表现与急性阑尾炎极相似，但腹部压痛点较阑尾炎略高且偏象内侧。 * 右下腹痛 （3）肠系膜淋巴腺结核：病程较长，多有低烧、盗汗等结核病的全身症状，腹部不规则。 （4）泌尿系统疾病：右侧肾及输尿管结石、游走肾、肾及肾结核、肾囊肿及肾盂积水，均可出现右下腹痛症状。但这些病人都应有泌尿系统的相应症状，而且疼痛多波及到腰背部或腹股沟或大腿内侧放射。 （5）妇科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转、带蒂子宫肌瘤扭转。急、慢性盆腔炎及子宫内膜异位症等也可以引起右下腹痛。但这些疾病的腹痛位置均偏低，主要压痛点常在耻骨上部。盆腔检查有助于确诊。 * 左下腹痛 降结肠与乙状结肠疾病、慢性便秘有时出现左下腹痛。 左侧异位妊娠破裂及肾、输尿管结石也是左下腹痛的可能原因。 在及为少见的内脏转位者，回盲部与阑尾位于左下腹部，当上述器官发生疾病时出现左下腹痛。 * 全腹性疼痛 突然发生的全腹痛常意味着病变广泛或病情严重。 由腹腔内局限性炎症扩散而引起的全腹膜炎，在开始阶段都会有局限性炎症的症状与体征。 在扩散之后，腹痛及压痛仍以原发病部位为最明显。 * 腹痛的诊断与鉴别诊断 首先应掌握与腹痛有关的解剖学、生理学及病理学知识，以便能通过疼痛这个现象去探求产生疼痛的原因、部位，有助于作出定性及定位诊断； 其次是按照一定程序 进行系统检查，防止顾此失彼；再次是建立正确的思维方法，对于病人所提供的病史数据及临床检查所收集到的数据，进行由表及里、由浅入深的分析，对于可能的病因病理该肯定的肯定，该排除的排除，把最后的诊断建立在可靠的科学基础之上； 最后还应跟踪病情变化，随时补充或修正原来的诊断意见，以便不断完善治疗方案，改进治疗方法。 * 各科急腹症的特点 外科急腹症 1）腹痛为首发症状，且持续存在，部位较固定。 2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺激征