13.谈正中神经卡压徵候群-旋前圆肌综合症.doc

談正中神經卡壓徵候群-旋前圓肌綜合症 林文彬 林園中醫診所 台北市立聯合醫院中興院區 摘 要 旋前圓肌綜合症是指該肌勞損並刺激或壓迫正中神經所出現的綜合症。發病年齡多在50歲左右，男女之比約為3：1。旋前圓肌起點有兩處，其一起自肱骨內上踝，稱為肱頭；另一起自尺骨冠突，稱為尺骨頭（圖一），這兩頭之間有正中神經通過。兩頭於下行過程中於正中神經前面匯合，肌束斜向外下方（圖二），先向肱肌和肱二頭肌的淺面，後於橈骨掌側面形成扁腱，止於橈骨中1/3的背面和外側面 （圖三、四）。此肌收縮時，使前臂旋前和屈肘(1)。 　　 　　　　圖一　旋前圓肌起點　　　　　　　　　　　圖二　旋前圓肌　　　　 　　　　　圖三　旋前圓肌與正中神經　　　　　　　圖四　正中神經與旋前圓肌腱 壹、病因 本病的損傷是由於肘部反復屈伸和前臂旋轉而形成的一種慢性、勞累性損害，多見於長期緊握工具的操作者和常做旋轉運動者。前臂掌側部分肌肉因反復運動，而過度勞累，可造成旋前圓肌肥大和肱二頭肌腱膜、指淺屈肌纖維弓增厚，使該肌所在的筋膜腔內壓力增高。或有外力撞擊前臂掌側，或握拳突然內旋屈曲前臂，使旋前圓肌淺頭拉傷，水腫、痙攣刺激正中神經。 正中神經穿經旋前圓肌的位置關係並不十分恆定，隨肱動脈分叉的高低，尺骨頭的缺如及聯合腱板的有無而變化。正中神經（圖五）通過旋前圓肌兩頭間者，為正常解剖位置。反之，能壓迫正中神經的腱性結構，主要有三種形式(2)，即聯合腱板（圖六）、由腱束構成的旋前圓肌尺骨頭腱、和指淺屈肌的纖維弓和腱束。腱性組織遠比肌組織堅韌，一旦壓迫正中神經及其肌支，就會產生相應的症狀和體徵。 總之，腱性結構的存在是產生旋前圓肌綜合症的型態基礎，腱性組織和肌肉的勞損、外傷或者囊腫的壓迫是致病因素。肌纖維和腱性纖維因炎症水腫而發生纖維化和黏連，壓迫正中神經而產生旋前圓肌綜合症。患者有前臂疼痛、不適、手無力及拇、食指麻木等症狀，旋前圓肌近側有壓痛，對抗前臂旋前、屈肘或指淺屈肌收縮時，均可使壓痛加重。  　　　　　圖五　正中神經　　　　　　　　　　　圖六　旋前圓肌聯合腱板 貳、症狀 主要表現為前臂近端掌側酸脹不適，疼痛，當肘關節伸直，前臂旋後可使症狀加重，患肢無力，橈側3個半手指的感覺麻木。體檢可發現前臂掌側部分肌肉及大魚際萎縮，肌力減退或癱瘓，旋前圓肌近端有壓痛，病程久者，疼痛在夜間為甚。前臂近端掌側Tinel徵陽性（Tinel徵，為卡壓點的輕叩痛並有發麻感）。 按：正中神經司手之粗大運動，若在上臂受損時，其所支配的肌肉全麻痹，大魚際肌群萎縮，使拇指與手掌形成平坦狀態，呈猿手狀態。 參、檢查 前臂旋前和曲腕抗阻力時，前臂近端疼痛加重，則為正中神經在旋前圓肌平面受壓，前臂旋後和屈肘抗阻力時，前臂近端疼痛加重，則為正中神經在肱二頭肌腱處受壓。當病變在指淺屈肌的纖維弓和腱束時，抗中指指淺屈肌屈曲試驗陽性。 Ｘ光線檢查，一般無異常表現，嚴重者局部有骨膜增生改變。肌電圖檢查，旋前圓肌綜合症患者肌電圖出現局限性正中神經損害性電位。肌電圖對區分其他周圍神經功能障礙，或輕度旋前圓肌綜合症具有診斷意義。 肆、鑑別診斷 （一）骨間掌側神經卡壓綜合症 骨間掌側神經是正中神經穿過旋前圓肌兩頭之間時，自背側發出的分支（圖七）。骨間掌側神經損傷會引起手內肌不同程度癱瘓，典型症狀是捏－握徵陽性（圖八），即由於拇長屈肌和食指深屈肌癱瘓，拇指指骨間關節、食指遠側指骨間關節過伸引起。該病癱瘓發生前常感疼痛，疼痛部位多在前臂和肘前，但多無感覺障礙。檢查時將上肢自然下垂，屈肘90°旋內可發現受累肌肌力減弱。 圖七　骨間掌側神經 圖八　捏－握徵 （二）腕管綜合症 腕管綜合症，是腕管腔內壓力增高，正中神經受壓，中年患者居多，女性多於男性。主要症狀為患手正中神經支配區疼痛、麻木、手指運動無力及血管神經營養障礙等。屈腕試驗有助於明確診斷。 伍、治療 （一）固定療法 症狀較輕的早期患者置前臂於屈肘90°、旋前60°～90°位制動，休息5～6週，一般可痊癒。較重者採用如下方法。 （二）手法治療 對前臂上段特別是肌肉挫傷的患者，因局部氣滯血瘀，在早期應預防黏連和攣縮。局部先用滾法、擦法以疏通經氣，再以點穴法配合揉捏和一指禪推法，順旋前圓肌走行方向進行點按或彈撥，以疏通經絡、氣血。點壓的力量應適當控制。 （三）藥物治療 1.內服藥 常用內服方劑有麻桂溫經湯、烏頭湯、大活絡丹、小活絡丹等。 2.外用藥 可用散瘀和傷湯、海桐皮湯熏洗。(3)。 （五）手術療法 對神經卡壓症狀明顯或反復發作的患者，經保守治療無效，症狀持續存在，或病情嚴重，存在肌肉萎縮等表現時應及時用手術切斷卡壓腱弓或纖維帶。 陸、功能鍛鍊 急性損傷者早期患肢制動，但應避免長期外固定。主動練功可做