新形势下病历质控工作的重点.ppt

（八）、病历质量评分表2009年卫生部全国三级医院质量评比检查表.xls 从单向否决项看质控 六个时限项目： 无入院记录、入院记录未在入院24小时内完成； 首程未在入院8小时内完成； 上级医师首次查房未在入院48小时内完成； 有创检查、操作记录未在完成24小时内记录； 出院记录未在出院后24小时内完成； 无手术记录或未在患者术后24小时内完成。 六个质量控制项目： 无麻醉记录； 首页医疗信息未填写； 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书； 有涂改或伪造行为； 择期中等以上手术无术前讨论记录； 系拷贝行为导致的严重错误。 从评分标准看质控 入院记录 25分 病程记录 40分 出院记录 10分 病历首页 5分 知情同意 10分 医嘱单 辅助检查 5分 病历书写 5分 从问题上看质控 客观因素： 书写量大； 标准不熟悉； 法规不熟悉； 主观因素： 不依从； 犯错误成本低； 信息不公开； 通过问诊、查体、辅助检查等，经过分析、归纳、整理后形成的。体现 临床医生的思维和分析问题、解决问题的能力。反映临床经验积累程度。 寻求有效的管理办法 加强培训（岗前、岗位上）； 提供服务（系统支持、指导手册）； 信息透明； 责任分明（奖惩）、层层负责； 加强监管 （九）、待解决问题-释义 书写要求实施细则： 一页修改几处？ 手写和机打混合不可避免； 本人书写过程中的修改； 上级医师的修改； （九）、待解决问题-释义 内容质量要求： 鉴别诊断； 疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见； （十）、关注《医疗损害责任》 《医疗损害责任》核心内容： 承担责任 患者有损害、医务人员有过错： 应告知（书面）未告知，造成损害： 未尽到义务，造成损害： 推定过错（有损害） 违反法律法规、规章制度、诊疗规范： 隐匿、拒绝提供病历资料： 伪造、篡改、销毁病历资料： （十）、关注《医疗损害责任》 规避医疗损害责任的关键： 遵守法律法规、规章制度、诊疗规范 履行知情告知义务；尊重知情同意权利 尽职尽责；合理施治 如实记录病历，妥善保管资料 保护患者隐私，避免造成损失 适用正规渠道的医疗用品 结束语 医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性、人类认识能力的有限性和医疗技术的局限性等，决定了医疗行业是有别于其他行业的具有高风险的行业。 “病历是法律文书”， 只是理想境界，事实上做 不到。 * * * * * * * * * * * * 内 容 “基本规范”的变化 住院病历的现状 当前病历质控的重点 两个不变 两个增加 两个减少 一、“规范”的变化 病历的基本属性不变， 病历的基本要求不变。 增加医疗质控内容， 增加书写规范内容。 删除一般护理记录， 减少部分鉴别诊断书写。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、“规范”的变化 病历基本属 性、要求不变 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 一、“规范”的变化 病历基本 要求不变 书写采用24小时制记录； “志”改“记录”； 现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号； 计算机打印病历要求。 一、“规范”的变化 增加 “规范”内容 有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写； 术前小结记录术者术前查看患者相关情况； 术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结； 手术安全核查记录； 麻醉术后访视记录； 手术同意书要术者签名。 一、“规范”的变化 增加“医疗质 量”管理内容 取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。 一、“规范”的变化 减少书写内容 一、“规范”的变化 规 范 的 特 点 1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范 2、适用各级各类医院。符合信息化要求 3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求 4、满足患者、社会、管理要求 一、“规范”的变化 规 范 的 目的 1、保证医疗基本质量； 2、规范病历书写； 3、满足相关法律法规的要求； 4、培