手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会.docVIP

　　手术内固定治疗复杂髋臼骨折的体会 作者：彭伟，任乐夫，沈为栋，张铁洪 【摘要】 目的 探讨手术 治疗 Letournel分型复杂髋臼骨折的疗效。方法 11 例Letournel分型复杂髋臼骨折经术前X线和CT明确诊断和分型后，分别采用KocherLangenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路显露和复位，应用重建钢板内固定。结果 随访4～24个月，平均12个月，复位按Matta标准解剖复位者8 例，满意复位者3 例。根据美国矫形外科研究院标准评估疗效：优 8 例，良2 例，可1 例，优良率90.9%。结论 术前完善的影像学资料，对骨折进行正确的分型，选择合适的手术入路，骨盆模型体外对照，良好的复位和内固定，采取有效的措施防范并发症是提高髋臼骨折手术疗效的关键。 【关键词】 髋臼骨折;复杂骨折;手术治疗;手术入路 复杂型髋臼骨折多由高能量损伤、高处坠落伤、重物压伤及 交通 事故伤引起，骨折粉碎严重，合并伤及并发症多，非手术治疗病死率和远期致残率高。目前对髋臼骨折，特别是有明显移位的髋臼骨折，手术治疗已成为共识。近年来，随着对髋臼骨折的分类、手术入路、内固定方式的深入研究，手术治愈率不断提高，但在手术适应证、入路和内固定方法的选择上仍有争议。我科自2006年2月至2008年3月对Letournel分型复杂髋臼骨折进行切开复位重建钢板内固定结合CPM机治疗，疗效满意，现报道如下。 　 　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共11 例，其中男8 例，女3 例;年龄23～58 岁，平均36 岁。受伤原因：交通事故伤10 例，高处坠落伤1 例。合并颅脑损伤4 例，泌尿系统损伤2 例，股骨头中心性脱位3 例，后脱位2 例。按Letournel分类均为复杂性髋臼骨折，其中后柱伴后壁骨折2 例，横形伴后壁骨折3 例，前柱伴后半横形骨折2 例，“T”形骨折2 例，双柱骨折2 例。受伤至手术时间4～12 d，平均7 d。 　　1.2 术前准备 由于高能量损伤，患者多数有不同程度的合并伤。术前积极治疗各种合并症，加强支持治疗及输血补液。术前复位股骨头，行股骨髁上牵引，常规行骨盆正位、患髋闭孔斜位、髂骨斜位X线片，CT图像及三维重建检查，明确骨折类型。 　　1.3 手术入路和方法 　　1.3.1 手术入路 a)髂腹股沟入路：适合髋臼前柱区域的骨折，本组2 例;b)KocherLangenbeck入路：适用于后柱伴后壁、横形伴后壁、“T”形及双柱骨折，本组5 例;c)前后联合入路：适用于横形伴后壁、前柱伴后半横形、“T”形、双柱及陈旧性骨折，本组4 例。 　　1.3.2 手术方法 a)髂腹股沟切口[1，2]采用仰卧位，切口起自前2/3髂嵴，沿髂前上棘、腹股沟韧带和耻骨联合上方二横指处切开。先将腹部肌肉和髂肌骨膜下剥离，显露髂窝、骶髂关节前方和真骨盆上缘，于腹内斜肌和腹横肌起点外1～3 cm处切开联合肌腱，将腰筋膜、髂筋膜从骨盆缘上剥离。切开腹股沟管，显露腹内斜肌、腹股沟韧带和精索或圆韧带;切开腹股沟韧带，显露外侧肌间室内的股外侧皮神经、髂腰肌及股神经，内侧血管室内髂外血管及淋巴管，两室被中间的髂耻筋膜分开，自耻骨隆突处剪开髂耻筋膜。用3 根橡皮引流条分为三组：a)股外侧皮神经、髂腰肌、股神经;b)髂外血管和淋巴管;c)精索或圆韧带。对上述皮片牵引组织作各向牵引，形成外侧、中间和内侧3个入口，由此显露、复位和内固定不同部位的骨折。外侧入口显露髂窝和髂耻嵴上方，中间入口显露方形区、坐骨棘、坐骨大、小切迹和闭孔，内侧入口显露耻骨上支。手术时尽量保持髋关节屈曲状态，以保护血管神经，术中仔细解剖。b)KocherLangenbeck切口采用侧俯卧位，于髂后上棘和股骨大转子顶点连线的外2/3处切开，切开髂胫束和臀大肌筋膜，钝性分开臀大肌纤维，切断短外旋肌止点。术中应保持髋关节过伸及膝关节屈曲，观察坐骨神经是否受牵拉及挤压，关闭切口时检查坐骨神经是否有损伤。c)前后联合切口采用侧卧位，可向前或向后倾斜，对前后柱骨折移位较大复位困难者，先临时复位固定一柱，改变体位后再复位另一柱。术前准备髋臼骨折专用器械、可塑形髋臼重建钢板及内固定器材，复位前应清理骨折端及关节内小骨碎片。对于规则的前柱及后柱骨折选用重建钢板固定，固定前选用适当钢板予以侧弯，对于小骨折块及不规则骨折断端可选用适当的螺钉或克氏针固定。 　　1.4 术后处理 术后常规放置引流48 h，前方置于髋窝内及耻骨后间隙内，后方置于坐骨大切迹内。常规抗炎，不用止血药，无需外固定及骨牵引。术后7 d开始 CPM功能锻炼，肢体活动角度从30°开始，逐渐增加，每天使用时间不少于5 h，锻炼3～4周。4周后开始扶拐下地活动，8 周后部分负重行走，12 周后完全负重行走。 　 　2 结 果