健康检查委托书.doc

健康检查委托书 委 托 方（盖章）： 委托时间： 受托方（盖章）：应店街镇中心卫生院 受理时间： 应店街镇中心卫生院印制 单 位 地 址：诸暨市应店街镇健康路8号 联 系 电 话：0575（本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份） 说明： 1、受理方对委托方所提供的资料负有保密的义务。 4、双方签定本委托书后3个工作日内委托方一次性付清委托项目总经费，受理方确认收费后开展委托项目。 5、收费标准面议。 6、委托项目结果（报告书）加急时间为5天。 7、受理方按照委托方合理要求进行检查，并在检查完成之后30个工作日以内将委托项目结果交付委托方，并为委托方出具职业健康检查结果综合建议书。 8、受理方只对委托项目中所检查结果负责，并保证检查结果的真实性。 （以下空白） 委 托 单 位 基 本 情 况 委托单位名称 传 真 委托单位地址 职工总人数 委托单位邮码 体检人数 单位负责人 联系电话 联系部门（人） 体检 类别 □岗前 □在岗 □离岗 □应急 体检 项目 □内科常规检查 □外科常规检查　□皮肤科常规检查 □口腔科常规检查 □妇产科常规检查 □血常规 □尿常规 □肝功能 □乙肝表面抗原 □乙肝三系 　□心电图 　 □彩超超Ｘ线胸片纯音听力测试 交付日期 年 月 日 检查费用 本中心保证体检的公正性，对检查结果负责，并对委托单位所提供的信息和技术资料保密。 受理方经办人签字：　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 年 月 日