硝酸脂类药物的作用、注意事项、不良反应.ppt

单硝酸酯及特性 ISDN在肝代谢，通过显著脱硝作用形成IS-2-MN,其余的ISDN脱硝转变成IS-5-MN，两种代谢物的比例为1 :3，后者是最终的活性化合物，虽其血管活性较前者低，即在同等血浆浓度下，IS-2-MN的降动脉压作用为IS-5-MN的2倍。但IS-5-MN的药代动力学较稳定，血浆浓度较高，由于5位亚硝酸集团阻碍肝脏硝酸酯酶作用，形成游离的亚硝酸酯离子速率较慢较少，而毒性较低；口服吸收完全，无明显首次肝代谢效应（5%)，生物利用度较高；清除半衰期长，可减少日用量和延长作用时间，因此，多数的研究集中在IS-5-MN方面，目前已将有取代ISDN的趋势。 硝酸酯类药物的药理作用 小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。 中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。 大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。 抗血小板作用（促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2）。 当冠状动脉狭窄90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。 抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。 硝酸酯类药物适应症 心肌缺血综合征：各种类型的稳定性心绞痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗塞； 控制血压：高血压急症，手术期高血压、老年收缩期高血压； 肺动脉高压； 与洋地黄和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭; 硝酸酯在心肌缺血治疗中的作用机制 硝酸酯在心衰治疗中的作用机制 减少静脉回流，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血； 大剂量时可以降低动脉阻力，增加心排量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物的剂量需要较大。 硝酸酯类药物禁忌症 硝酸酯类药物过敏； 休克； 严重低血压； 伴低血压的急性心力衰竭； 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者（特别是右室心肌梗塞）； 心包填塞及缩窄性心包炎； 肥厚梗阻性心肌病； 青光眼； 硝酸酯类药物的合理使用 小剂量给药： 硝酸酯类药物的合理使用 间歇给药： 硝酸酯类药物的合理使用 联合用药： 硝酸酯类药物的副作用 用药初期有头痛（硝酸盐性头痛），连服数日后，症状可消失。 初期大剂量时可引起血压下降，反射性心动过速。 偶有恶心，呕吐，面红。 热烈欢迎各位参会代表！ 谢谢大家 不良反应 1）头痛：最常见，呈剂量和时间依赖性；减小初始剂量，或剂量减半后可明显减少头痛的发生率。阿司匹林可使之有效缓解。 2）面部潮红。 3）低血压：可伴随出现头晕、恶心、心悸等。 4）舌下含服硝酸甘油可引起口臭。 5）少见皮疹。 6）长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。 硝酸酯耐药性、机制及预防 定义：是指连续使用硝酸酯后血流动力学和抗缺血效应的迅速减弱甚至消失的现象。 --假性耐药：发生于短期（1天）连续使用后，可能与交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统等神经激素的反向调节和血管容量增加有关。 --真性耐药（亦称血管性耐药）：最普遍，发生于长期（3天）连续使用后引起血管结构和功能的改变。 --交叉性耐药：是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用。 发生机制： 具体不完全明确，可能与血管内过氧化物生成过多以及生物活化/转化过程异常等有关，如巯基耗竭可导致硝酸酯在血管内的生物转化异常而引发耐药。 预防方法 1）小剂量、间断使用，每天至少有6-8h的药物“真空期”； 2）有研究表明，巯基供体类药物、?-受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时这些又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此提倡合并使用。 小 结 硝酸酯类主要作用于平滑肌细胞，引起平滑肌松弛，血管扩张，非内皮依赖性。 常用药物包括硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等。 临床适应证包括：冠心病（急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、无症状心肌缺血）、急性心力衰竭以及高血压危象和围手术期高血压。 禁忌症主要是：低血压和引起左心室射血明显减少的瓣膜狭窄或流出道梗阻性疾病。特别注意脑外科颅脑出血合并高血压者慎用。 不良反应中，最常见的是头痛，减少用量或速度可缓解；用药中特别主要耐药问题，每天必须保证有6-8h的无药期。 * 硝酸盐的血流动力学效应和减少心肌缺血作用是通过其扩张容量血管和传输动脉实现的。硝酸盐小剂量时扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷，降低心室舒张末期压力和容量，进而减少心脏做功；大剂量时还可以扩张小动脉，减低外周血管阻力，降低后负荷，随之降低室壁肌张力和氧耗，恢复心脏的氧供需平衡。同时硝酸盐能明显扩张较大的心外膜血管及狭窄的冠脉和侧支血管，使血流再分配，增加缺血冠脉血流；而且由于硝酸盐可以降低左室舒张末压，舒张心外膜血管及侧支血管，进而使血液易从心外膜向心内膜缺血区流动，从而增加