判定记录（肾脏）.doc

補 装 具 意 見 書（肢体不自由） 　　　　　　　　　　　　　このページは全種目共通です（全て記入等して下さい）。 ふりがな 身体障害者手帳 有　　　無　　　申請中 障害等級　　　種　　　級 交付日　　　　年　　　月　　　日 手帳番号　　　県第　　　　　　　　号 氏　名 明?大?昭?平　　年　　月　　日生　　　　　　　歳 障害名 居住地 施設名 病院名 ※入所中または入院中の場合、施設名?病院名を記入して下さい。 疾病名 外傷名 ※身体障害者手帳を有しない難病患者等の場合、障害者総合支援法施行令に規定する疾病名を記載して下さい。 疾病?難病／先天性／戦傷／交通／労災／その他の事故／その他（　　　　　　　　　　　　　） 疾病?外傷発生または切断年月日 大?昭?平　　 年　 　月　 　日　 既往症及び現症 ※難病患者等であって、難病等の症状に変化や進行がある場合は、その具体的な状況を記載して下さい。（症状が変化する場合は、「症状がより重度な状態」と「症状がより軽度の状態」でどのように変化するのか、「どのくらいの時間?期間」で変化するのか等、具体的に記載して下さい。また、症状が進行する場合は、「どのくらいの期間」で「どのような状態」になることが想定されるか等、具体的に記載して下さい。） 肢体不自由等の状況 ○身長：　　　　ｃｍ ○体重：　　　　ｋｇ ○肢体不自由の状況について、下記に図示して下さい。 変形?関節可動域制限　　　切離断 　　　 運動障害　　　　感覚障害 　　　　× ○運動障害：なし／筋力低下?弛緩性麻痺?痙性麻痺?固縮?不随意運動?振戦?運動失調?その他 ○Brunnstrom stage（脳卒中等による中枢性運動障害の場合は記入して下さい。） 　　　　　　上肢（右　　　左　　　）?下肢（右　　　左　　　）?手指（右　　　左　　　） ○感覚障害：なし／感覚鈍麻?感覚脱失?異常感覚?その他?評価不可能 下記の下線のある項目について、下肢装具?義足（練習用仮義足または本義足）?つえ等を使用している場合は、これらを使用した状態での能力を選択等して下さい。 ※装具等の使用：なし／あり→下肢装具?練習用仮義足?本義足?つえ?歩行器?その他（　　　　） ○立位保持：不可能／可能?手すり等につかまれば可能?一部介助で可能 ○歩　　行：不可能／実用歩行可能?平地又は短距離のみ可能?伝い歩き可能 ○連続歩行：約　　　　m （注）以下、必要な補装具を選択し、各々の枠内の項目を全て記入または選択（○印で囲む）して下さい。 □車椅子、□電動車椅子　［□新規?□更新（再支給）?□修理（交換）］ ※座位保持装置を使用する場合、車椅子?電動車椅子は座位保持装置の構造フレームになるため、座位保持装置欄も記入して下さい。 障　害　状　況 車椅子 操作能力 自力にて可能（屋内のみ可?屋内外で可） →手段：上肢（右?左）?下肢（右?左）?その他（　　　　） 辛うじて自力にて可能→手段：上肢（右?左）?下肢（右?左）?その他（　　　　） 不可能（介助にて移動?電動車椅子にて移動） 操作安全性 問題なし?問題あり→理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 握　　　力 右　　　　ｋｇ　?　左　　　　ｋｇ 座位の状況 リクライニング不要?必要→理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ティルト　　　不要?必要→理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 除圧動作 可能→プッシュアップ?体幹前屈側屈等?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 不可能→介助者による除圧支援：あり?なし 褥瘡 現在、既往ともになし 現在あり（部位　　　　　　　　　　　　　　　） 現在はないが既往あり（部位　　　　　　　　　） 現在はないがリスクあり（部位　　　　　　　　） 殿部の状態：異常なし 皮膚循環障害あり 痩せて骨突出あり その他の 身体状況 自動車への 積込の必要性 なし?あり→本人による?介助者による 処　方 車椅子 型→普通型／手押し型／片手駆動型／レバー駆動型／前方大車輪型 式→リクライニング式／ティルト式／リクライニング?ティルト式／手動リフト式 電動車椅子 型→普通型（4.5Km/h?6Km/h）／簡易型（切換式?アシスト式） 式→リクライニング式／電動リクライニング式／電動リフト式／電動ティルト式／ 電動リクライニング?ティルト式 レディメイドの場合 レディメイド（セミモジュール方式を含む） 　→メーカー名（　　　　　　　　　　　　） →機種名称?機種番