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电梯检验申请表 申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章） 预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日 申请单位地址 检验地点 邮 编 联系人 电 话 产品名称 型 号 注册代码 出厂编号 用户编号 制造单位 出厂日期 安装、改造、维修单位地址 广西南宁捷佳电梯空调有限责任公司 安装、改造、维修资格证书编号 TS3345019-2009 安装(改造、大修)日期 联系人 黄 炼 文 电 话 检 验 类 型 安装验收检验（ ）、大修验收检验（ ）、参数校核（ ） 改造验收检验（ ）、定期检验（ √ ）（打√） 主 要参 数 层站 额定载重量 kg 控 制 方 式 额定速度 m/s 设备销售（改造、大修）价格 万元 应 提 供 的 资 料 安装、大修及改造申报批准表； 改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录； 提供包括产品出厂合格证、安装资料、安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）型式试验报告结论副本等资料； 提供安全部件（门锁、限速器、安全钳及缓冲器）的型号规格 等资料； 5、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料； 6、提供自检记录、检验报告、改造部分清单、主要部件合格证及型式试验报告副本等资料； 7、提供设备档案、设备运行管理规章制度（如故障状态救援操作规程、电梯钥匙使用保管制度）等资料； 8、提供销售（改造、大修）合同。 说明：（1）安装验收检验应提供除第7项外的所有资料；（2）大修、改造检验应提供除第3项外的所有资料；（3）定期检验只需现场提供第7项资料，不用填写设备销售价格。 其他 检验现场（如机房、轿顶、底坑）应清洁，不应有与受检设备 工作无关的物品和设备； 2、受检单位应给检验工作提供各种方便和试验用重物。 申请经办人签名： 日期： 年 月 日 受理经办人签名： （受理专用章） 日期： 年 月 日 检 验 单 位 广西区特种设备监督检验院百色分院 邮编：533000 地址：百色市右江区爱新街文体巷7号 电话：2822245 2852159（传真） 注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。 起重机械检验申请表 申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章） 预约检验时间： 年 月 日 上次检验合格有效期至： 年 月 日 申请单位地址 检验地点 邮 编 联系人 电 话 产品名称 型 号 注册代码 出厂编号 用户编号 制造单位 出厂日期 安装、改造、维修单位地址 安装、改造、维修资格证书编号 安装(改造、大修)日期 联系人 电 话 检 验 类 型 安装验收检验（ ）、大修验收检验（ ）、参数校核（ ） 改造验收检验（ ）、定期检验（ ）（打√） 主 要参 数 起重高度/跨度 额定载重量 kg 工作级别 起重力矩 设备销售（改造、大修）价格 万元 应 提 供 的 资 料 1、安装、大修及改造申报批准表； 2、改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程的施工情况记录； 3、提供安装维保资格证、自检记录及检验报告等资料； 4、提供产品出厂合格证、吊钩合格证、钢丝绳合格证、型式试验报告副本等资料； 5、提供起重机技术资料（设备总图、易损件图、电器原理图、接线图、安装图等）； 6、提供销售（改造、大修）合同； 7、提供设备运行管理规章制度（事故防范及安全措施）。 说明： （1）安装验收检验应提供除第7项外的所有资料；（2）大修、改造检验应提供可行性报告及实施方案；（3）定期检验只需现场提供第7项资料，不用填写设备销售价格。 其他 1、检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备； 2、受检单位应给检验工作提供各种方便和试